JunchanのHealth attitude blogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー　かたよし純子です♪　先週から肝疾患を脂肪肝、慢性肝炎とまとめてきて、今日は、肝疾患の「肝硬変」をまとめていきます。脂肪肝や慢性肝炎の状態までは何の症状も見られないこともありますが、今日お伝えする肝硬変にまでいたって、初めて自覚症状に気づくこともあります。ここに至るまでに、「脂肪肝ですよ」「肝機能が少し悪くなっています」そんな言葉に耳を傾けずに「元気だから大丈夫」そう思い込んでいることが継続することによるいわば付けが回ってきたような状態が肝硬変ともいえることがあります。

 

１．肝硬変、その病態理解へのポイント3つ　

1-1　肝硬変の状態とは　

1-2　肝硬変は不可逆的な変化、その原因と分類

1-3　肝臓が硬くなると…肝硬変の症状とは

今日のプラスα

２．自己免疫性肝炎

３．肝疾患の検査　        

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・超音波検査で見てきた臓器たちへの感謝

 

１．肝硬変、その病態理解へのポイント3つ　

先週から、脂肪肝から慢性肝炎、そして肝硬変へと移行していくことをお伝えいたしました。

1-1　肝硬変の状態とは…

肝硬変とは

肝細胞が破壊、肝臓が縮小し、硬化した状態

❍肝硬変の病態理解非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)の病期

前回の慢性肝炎のところでお伝えした、肝線維化が進行することにより、肝硬変の状態になります。

肝硬変の原因は、右図に示した、非アルコール性脂肪性肝疾患のみではありません。肝炎ウイルス感染はもちろんのこと、自己免疫性疾患でも肝硬変にいたることがあります。

肝臓が肝線維化してしまうことにより、身体にとってはいわば、緊急事態にとなります。

●肝硬変、その見た目の変化は一目瞭然

何らかの原因により、多くの肝細胞が死滅し、その補修のために繊維組織によって置き換えられていきます。その結果、肝臓は徐々に硬くなっていきます。そして、さらに残りの肝細胞まで迫害された結果、肝臓の表面は硬く、デコボコの状態となり、肝臓に実質は、粗雑な状態となり超音波で見てもその変化は一目瞭然です。

●肝硬変になると

肝硬変とは、その名称のように肝臓が硬くなった状態をいいます。正常な肝細胞数は死滅し、線維化した細胞に置き換わった状態となるために、本来非常に血流量の多い肝臓は、硬化してしまったことにより当然減少していきます。言い換えると「肝機能低下」という状態となります。下記に以前のブログでまとめた肝機能のイラストを示しておきます。

肝臓のおもな役割

●肝臓の働きは失われるということ

肝臓は身体の中の化学工場として重要な役割を果たしています。

肝硬変になると、肝臓に残存する肝細胞の数が限られる上に、硬くなった肝臓への血流量は減少してしまいます。そのため肝機能は低下し、上記に示したような、肝臓の多くの重要な機能が失われてしまうことになり、身体にさまざまな症状として表出することになります。

※関連ブログ「脂肪肝を知るための肝機能」

 

1-2　肝硬変は不可逆的な変化、その原因と分類

肝硬変の原因として、前回までの脂肪肝以外のものも含めてまとめていきたいと思います。

❍肝硬変の原因

  • ウイルス性
    • B型肝炎ウイルス
    • C型肝炎ウイルス
  • 自己免疫性
    • 自己免疫性肝炎　AIH
    • 原発性胆汁性胆管炎　PBC　※平成28年より原発性胆汁性胆管炎に病名が変更
  • 非アルコール性脂肪肝炎（NASH）
  • アルコール性肝疾患
  • 代謝性
    • ヘモクロマト−シス
    • ウイルソン病
    • その他

これらの原因により対応策や治療方法、はそれぞれ異なります。

❍肝機能の評価基準

肝機能の程度を示す分類には、Child-Pugh分類（チャイルド・ピChild-Pugh分類のためのスコアュー分類）が用いられています。

5つの項目によりそれぞれに検査結果等によりスコアが異なります。５項目すべてが１点ならば合計5点となり、すべてが3点ならば15点となります。

そして、各スコアにより3段階（グレード）に分類されます。

 

《Child-Pugh分類（チャイルド・ピュ－分類）のグレード》
  • Child-Pugh分類A（軽度）　：5～6点　　代償性
  • Child-Pugh分類B（中等度）：7～9点　　代償性～非代償性過渡期
  • Child-Pugh分類C（高度）　：10～15点　非代償性
●グレードA　代償性肝硬変

肝機能が保たれている状態、軽度の肝硬変

●グレードB　中間の状態

軽度の症状・合併症の出現、中程度の肝硬変

●グレードC　非代償性肝硬変

さまざまな症状・合併症の出現、重度の肝硬変となり、肝機能の維持が出来ない状態

❍非代償性肝硬変とは、もはや限界を超えている

肝硬変には、肝機能低下で済んでいる代償性肝硬変と、深刻な状態にまで肝機能低下が進行している非代償性肝硬変戸に分類されます。

人の身体は恒常性（ホメオスタシス）を常に保とうと機能していて、肝臓においても同様に身体は頑張っています。肝機能低下のみの状態では、代償性肝硬変とされる状態で維持されていますが、生体の恒常性を維持しきれない状態ににまで肝機能低下が進行した状態を非代償性肝硬変といいます。もはや元に戻すことが困難とされる状態です。

肝臓は身体にとって重要な臓器です。そのため、非常に再生能力に優れた臓器とも言われていますが、その再生能力以上に負荷がかけられてしまったということになります。

●肝硬変は戻れない

肝硬変は、慢性肝疾患の終末期とされます。不可逆的な病変とされ健康な肝臓に戻ることができません。

その先は、肝不全となり死にいたるのみとされています。さらに肝硬変は、肝癌の発症リスクが高まり、さまざまな他の合併症も多く発症することになり、その合併症により生命の危機に陥ることにもつながるリスクが向上することになります。

●危険回避のためには、肝硬変への予防対策が必須

肝硬変に至る前、ウイルス性肝炎は、治癒が望める疾患となっていきています。

そして、前回までお伝えした脂肪肝や慢性肝炎の初期状態ならば正常肝に戻す努力も可能とされます。肝硬変に至る前に気づき、肝硬変の原因を除去し、早急に治療することをお勧めいたします。再度言います。

肝臓は再生能力が高い臓器です

※関連ブログ「感染症検査のウイルス肝炎の最新情報 」

 

1-3　肝臓が硬くなると…肝硬変の症状とは

肝硬変が軽度の場合、何年間もそのまま無症状の状態で経過していき、通常は元気そうに見えることも少なくありません。肝硬変の症状をまとめていきましょう。

❍肝硬変の症状

肝臓の機能が維持されている病期の代償性肝硬変では、基本的に無症状の場合が多いようですが、倦怠感、食欲不振、体重減少など、何となくというような症状がみられることがあります。

●非代償性肝硬変の症状
  • くも状血管拡張：頸や前胸部、頬に赤い斑点が生じる
  • 手掌紅班　　　：掌の両側が赤くなる。
  • 腹水・浮腫　　：血中アルブミンの減少、下腹部の膨満、大量貯留で腹部全体が膨満状態となる
  • 腹壁静脈拡張　：臍（へそ）部周囲の静脈の拡張
  • 黄疸　　　　　：肝臓で代謝出来ないビリルビン上昇のため、白目や皮膚の黄染
  • 羽ばたき振戦　：有毒なアンモニアの上昇のため、肝性脳症の出現、鳥の羽ばたきのように手が震える状態
    • 重症化により、肝性昏睡による意識消失
  • 女性化乳房：男性の場合、女性ホルモンの分解不能により、乳頭下に乳腺様組織構造の出現
  • 精巣萎縮　：男性の場合、女性ホルモンの上昇し、睾丸が小さくなる、脇毛の減少

❍肝硬変の合併症

慢性肝炎の状態から、肝硬変を発症するとさまざまな合併症を引き起こすことがあります。

●門脈圧亢進症

門脈圧亢進症は、門脈への圧が上昇し他状態で、非常に重篤な合併症とされます。肝臓の機能として、体内に取り込まれた有害物質や栄養素を消化するために、門脈を介して、小腸や大腸から多くの血液が流れ込みます。肝臓が硬くなることにより、血液がスムーズに肝臓に流入出来なくなります。そのため、小腸や大腸から流れ込む門脈の圧力は上昇し、門脈圧亢進症になってしまいます。血液は、流れやすい場所へ逃げ込むように流れていき食道や胃の周囲へ流入する逃げ道を見出し、静脈瘤を形成することになります。

《食道静脈瘤・胃静脈瘤》

門脈つながる静脈は滞留し、うっ滞を生じると拡張し、蛇行をするように静脈瘤を形成していきます。この静脈瘤は、食道静脈瘤や胃静脈瘤、直腸静脈瘤に多発しやすく、非常に脆く、破綻し容易に出血しやすい血管です。特に、食道静脈瘤や胃静脈瘤から出血した場合、吐血として大量出血する場合もあります。急激な失血はショック症状や死にいたることもある危険な状態です。

静脈瘤は再発が多くみられます。食道静脈瘤への対応には、出血に対する予測部位の事前チェックのために、定期的な胃内視鏡検査を受けること、そして必要に応じて予防的治療を繰り返すことが重要とされています。

《門脈肺高血圧症》

門脈圧亢進症は、肺動脈の血圧上昇を引き起こすこともあり、横になっているときの呼吸困難や疲労といった心不全症状が出現します。

●肝性脳症

通常、大腸の中では腸内細菌によりアンモニアなどの老廃物が作られ、血液を介して肝臓に運ばれ分解されます。しかし、肝硬変の状態になると、肝機能が低下し十分に老廃物の処理ができなくなります。その結果、アンモニアなどの老廃物は血液中に高濃度に存在することになり、脳機能低下を引き起こします。この状態が肝性脳症となります。

肝性脳症の昏睡度分類

《肝性脳症の昏睡度分類》

●腹水の貯留

肝硬変の状態では、血液中のタンパク質・アルブミンが低下し、門脈圧亢進症のために腹部に体液が貯留する状態となることがあります。腹部膨満状態や、そのためいつもの服がきつくなり、体重の増加などがみられます。この腹水に細菌感染を起こすこともあり、特発性細菌性腹膜炎を発症することもあります。この腹水が大量に貯留することで呼吸困難を引き起こすこともあります。

●肝機能低下がによる脂肪吸収の低下

長期間による脂溶性ビタミンの吸収不良により、

  • ビタミンDの吸収不良から骨粗鬆症のリスクが上昇
  • ビタミンK（血液凝固に関与）の吸収不良から出血しやすくなる
●血液凝固の問題
  • 血小板減少　：脾臓の腫大により、血小板を取り込み、血液中の血小板減少が生じます。その結果出血しやすい状況にとなります
  • 白血球減少症：脾臓の腫大により白血球を取り込むために白血球が減少、感染症のリスクが高まります
  • 凝固因子の減少：血液凝固に関するタンパク質の合成機能の低下による
  • 出血傾向の増大：血液凝固を妨げる物質の合成機能低下による、血栓症のリスク上昇
●肝腎症候群

肝臓の機能不全とされる肝不全を発症すると、腎不全の状態となり、肝腎症候群とされる状態となります。尿の産生量低下、排泄量減少し、血液中の有害物質の増加、蓄積となり、呼吸不全に陥るとされます。

●肝臓癌：肝細胞癌の発症

肝硬変は、肝臓癌の発症リスクが上昇します。

肝硬変のおもな症状・合併症

＜肝硬変のおもな症状・合併症＞

 

2．肝疾患診断のための肝機能検査

今回も肝機能検査を再掲しておきます。

❍肝機能診断の血液検査項目

●AST（GOT）/ALT（GPT）〕　基準値　30 IU/l 以下

急性肝炎・慢性肝炎、肝硬変、脂肪肝

  • AST　アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
  • GOT　グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミラーゼ
  • ALT　アラニンアミノトランスフェラーゼ
  • GPT　グルタミン酸ピルビン酸トランスアミラーゼ
●Γ-GTP：アルコール性肝炎、胆道閉塞

アルコール多飲や肝臓障害の際に上昇

●ALP　アルカリホスファターゼ：肝うっ血、 胆道閉塞、黄疸、肝臓癌

肝臓と骨の異常により血液中で上昇

●LDH　乳酸脱水素酵素：急性肝炎、肝臓癌

肝臓にもっとも多く存在、その他、筋肉、肺、赤血球などにも多くある酵素。臓器の細胞が壊死により、細胞中のLDHが血液の中へ大量に流れ出します。身体の中で糖質がエネルギーに変わるときに必要な酵素です。

●ChE（コリンエステラーゼ）：肝硬変、脂肪肝

アルブミンと同様、肝臓だけ産生、神経伝達物質の一種を分解する働きをもつ

●血清総タンパク：肝硬変

アルブミンと免疫防御に働くグロブリンを合わせた数値を示す

●総ビリルビン（間接型・直接型ビリルビン）： 黄疸、肝炎

胆汁に含まれる黄色い色素、胆汁中へ排出されます。何らかの原因でうっ滞することで上昇。

●A/ G比　アルブミン/グロブリン比：肝硬変

血清中のアルブミンとグロブリンの比率を示す。アルブミン減少による低値　肝臓疾患

●総コレステロール：肝炎、肝硬変

血清コレステロールは、約90％が肝臓で合成、肝障害で低値となる

●プロトロンビン時間：急性肝炎、劇症肝炎、肝硬変

血液の凝固因子に関する指標

●血小板数：慢性肝炎、肝硬変

血小板の合成量が低下、血小板の破壊

❍肝炎ウイルス

血液検査以外に、肝炎ウィルスの検査も血液で実施されます。ウイルスに関連した抗原や抗体が血液中に出現しそれを調べます。

  • B型肝炎ウイルス（HBV）：HBs抗原　HBs抗体
  • C型肝炎ウイルス（HCV）：HCV抗体

❍画像診断

●超音波検査（エコー）

肝臓の状態を超音波で描出、脂肪肝、慢性肝炎、肝硬変のそれぞれの特徴的な超音波所見があり、その所見に準じて病期の診断を行う。脂肪肝の状態、慢性肝炎～肝硬変へ以降の状況の確認。肝臓内部の腫瘍などの有無、

●CT・MRI

コンピューターを用いたX線診断装置、身体を輪切りにした状態の画像が得られます。

●肝生検

肝臓に針を刺し肝臓組織を採取し組織診断をおこないます。

※関連ブログ「脂肪肝を知るための肝機能 」「肥満が招く肝臓病、脂肪肝」

肝機能で行われるの血液検査

＜肝機能で行われる血液検査＞

 

3．自己免疫性肝炎

自己免疫性肝炎について簡単にまとめておきたいと思います。

❍自己免疫性肝炎とは？

自己免疫性肝炎は、肝細胞障害の過程で自己免疫疾患が関与しているとされています。慢性的な経過を示す肝炎で発症年齢は60歳をピークとして中年以降の女性に好発するとされる疾患です。

❍自己免疫性肝炎の原因

原因はあきらかにされていませんが、国内では、HLA-DR4陽性例が多いことから遺伝的な要因の関連性があると考えられています。

また、一部のウイルス感染（A型肝炎ウイルス、Epstein-Barrウイルス、サイトメガロウイルス、麻疹ウイルス）も誘引としてあげられいるものがあります。

❍自己免疫性肝炎の症状

身体症候は、他のウイルス性慢性肝炎や肝硬変と同様の症状を示します。

初期症状としては、倦怠感や黄疸、食欲不振などの症状とされ、通常ウイルス性肝炎には見られないような症状として、関節痛、発熱が約15％にみられるようです。

●自己免疫性肝炎の合併症

自己免疫疾患を合併することが約1/3にみられるようです。合併する疾患として多いものは、慢性甲状腺炎、シェーグレン症候群、関節リウマチなどがあげられています。

自己免疫性肝炎による、劇症肝炎や遅発性肝不全が原因とされる急性肝不全を示す場合は、予後不良とされ、肝移植の対象となります。

❍自己免疫性肝炎の診断基準

  • 他の原因による肝障害が否定されている
  • 抗核抗体陽性あるいは抗平滑筋抗体陽性
  • IgG高値：基準値上限の1.1倍以上
  • 組織学的にinterface hepatitis（炎症性破壊） や形質細胞浸潤がみられる
  • 副腎皮質ステロイドが著しく有効とされる

 

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・超音波検査で見てきた臓器たちへの感謝

 

私は、超音波検査士として、職業がら身体の中の多くの臓器を「超音波」という方法でリアルタイムで「今」を見てきています。

その中でも消化器領域をいちばん多く見てきています。言い換えると多くの方の肝臓と会話をしてきたともいえるのではないでしょうか。あえて会話をしてきたということばを用いるのは、沈黙の臓器ともいわれる肝臓の声に耳を傾けながら、異常を発見することを心がけています。高度の脂肪肝をみると、私にはやはり肝臓が悲鳴を上げているように思えるのです。脂肪肝の状態は、多くの異常を隠してしまっていることも少なくありません。脂肪は、超音波の透過率を下げてしまうことになりますので、深部まで超音波が到達しにくくなります。そのために「見えません」ということになってしまうのです。

描出しにくいからこそ、丁寧に時間をかけて検査を行う

私は、常にこのことを念頭にして検査を行い、若い技師たちに指導をすることを心がけています。

肝臓は、非常に大きな臓器です。そのために死角となる部分も多く、どうしても超音波で描出しにくい部分が生じてしまいます。見えないからこそ、しっかりと時間をとって確実に見る努力が必要となるのです。

肝臓と、被検者さんの臓器たちと会話をしながら検査をすすめていくとちゃんと見せてくれます。

『ここがちょっと気になるんだよ…私どうなっているの？大丈夫かなぁ？』

こんな身体の声が臓器たちから聞こえてきて、見えなかったものが明確にされてくることも実際にあるのです。非科学的な感覚ですが、私のいう第六感かも知れません（笑）

❍非科学的ではない、第六感

でも、私は決して非科学的では無いとあえて進言したいと思います。

見る努力をすることによって、身体の検査状況は刻々と変化しているからです。

その理由は、超音波検査は、リアルタイムで見ている

ということに裏付けされています。体内の消化管ガスは常に動いています。超音波プローベで圧迫されることで少なからずも、消化管ガスはさらに移動し、生体反応として、肝臓の化学工場も消化も常に休むこと無く機能しています。瞬時も身体の臓器は休むこと無く動き続けているということです。そのため、検査スタート時の描出しにくい部分も、見えてくることがあるのです。

❍見えないを削除し、「見える」という意識の集中

私は、敢えて見せてくれてありがとうと、臓器たちに語りかけながら検査を進めています。脳は、マスキングされてしまいます。つまり、見えないと思いこみながら検査をしていると、無意識レベルでは何も見なくなってしまうのです。

逆に「なにか隠れているよね、見せてね～」こんな意識でみていると、ちゃんと姿を表してくれるのです。いわば、意識の集中とも言いかえることができます。

私は、多くの被検者の方々とその臓器たちに育てていただきました。多くの方の検査をさせて戴く中で、自分の「見る技術」を培うことが出来たと思っています。そのことに感謝し、今後多くの若い技師たちとか変わっていけることを願っています。

『臨床検査は誰のために行うのか』

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今は、

育てて貰った自分のこれまでの環境に感謝し、

そのことを常に意識し伝えています。

Pure Medical attitude

生理検査アティテュード®　　Junko Katayoshi

今日のまとめ

  • 肝硬変とは、肝細胞が破壊、肝臓が縮小し、硬化した状態で不可逆的な変化となります
  • 非代償性肝硬変は、肝臓の限界を超えた状態で、元に戻ることが出来ない状態
  • 肝硬変はさまざまな合併症を招き、肝不全に至ると肝腎症候群を発症、肝癌のリスクも上昇

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代表　かたよし純子 Junchan♪　　※自己紹介はこちらから

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