元気＆HealthのJunchanのblogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー　かたよし純子です♪　今週のテーマは「不整脈」をまとめていきましょう。思いついた理由は、先週の心原性脳塞栓症の原因となる心房細動からの連続性です。心電図はとても奥が深く、不整脈にもいろいろありますが、基本的なもの、よくあるものをまとめて、お伝えできたらと思っています。私は、循環器よりも消化器のほうが得意とするのですが、一応検査技師、過去、生理検査担当技師としての視点からのメッセージもお伝えできればと思います。初回は、心電図とは何か、波形の持つ意味、心電図検査のときのあれこれをまとめていきます。

 

１.心臓の動きを視覚化した、心電図を読むポイント3つ

1-1　意外に知らない？心電図から分かることとは？　　

1-2　心臓の電気刺激の流れ、刺激伝導系とは？

1-3　心臓の動きを視覚化、心電図の波形の示すものとは？

今日のプラスα

2．心電図検査を受ける時、困っことはありませんか？　　　　　　　

3．学校で実施されている心臓検診とは？ 　　

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・不整脈に思ういろいろ

 

１.心電図は、心臓の動きを視覚化、不整脈を読むポイント3つ

心電図検査は、学校保健法施行規則の改正により、定期健康診断として実施が義務化され現在小学校1年生、中学校1年生、高等学校1年生に対して、全員に心電図検査が義務付けられています。

心電図

（英: Electrocardiogram　 ECG、　独: Elektrokardiogramm EKG）

心臓の電気的な流れを波形にして記録したもので、略してECG、EKGともよく言われます。

1-1　意外に知らない？心電図から分かることとは？

では、この心電図から何が分かるのでしょうか。何も言わずに生涯動き続けてくれているのが心臓です。

❍生命の誕生から生涯動き続ける心臓の働き

心臓は、自動的に不隨意に、1分間に60～80回くらいの電気が流れて、動物の生命維持に必要な血液を全身に送るポンプの役割をしています。他の筋肉は、脳からの司令により、神経末端に刺激が伝わらないと電流は流れませんが、心臓の筋肉は、自動的に拍動を続けています。体内で受精卵として命を授かった時から、生涯を終えるまでその役割をひたすらリズミカルに脈を刻み続けてくれています。

成人の心臓が、１回の拍動で約70～80ml、１分間に約70回、約5Lの血液を送り出していることになります。この拍動を休むこと無く、一生涯動き続けています。

❍心臓のリズムが分かる心電図

この心臓の機能をチェックする方法のファーストステップとして心電図は、記録されます。いわば、心機能の篩分けのような検査と思って戴いても良いかも知れません。

●心電図をみるときの2つのチェックポイント
  • 不整脈の判断　：心房と心室の収縮のタイミングやリズムの乱れなどの有無
  • 虚血の判断　　：狭心症や心筋梗塞などの異常を電気刺激の流れ方でみています
●心電図でわかる不整脈：心臓のリズミカルな動きが不整脈判断に重要

心臓のリズミカルな動きをつかさどっているのは電気刺激です。心電図は、心臓の心筋の電気活動を波形にしてみています。心臓の電気的活動をみるのが心電図です。心電図を記録することで、心臓がリズミカルに動いているかどうかを波形でみることが出来ますので、不整脈かどうかは容易に判断できます。言い換えると、心臓のリズムが乱れる「不整脈」の診断にとって、心電図は欠かせない検査となります。

●心筋の異常が分かる

心電図は、心臓の心筋の電気的活動を波形にしています。心筋梗塞、狭心症では、この心筋に虚血（血液が不足する）が起こります。そのため、心電図の波形にこの電気刺激の流れの異常をみることができます。何らかの心疾患のために、心筋障害が起きると、異常心電図が認められることになります。

心房と心室は、心臓のポンプとしての機能を果たすためには、常に共同して動くことが大切です。この共同作業がうまくいかなくなると、不整脈という状態となります。心臓に電気刺激が送られると、心臓の内側から外側へ電位がプラスに広がっていきます。逆に切れるときは、外側から内側へマイナスに戻っていきます。

狭心症や心筋梗塞などの心臓の血管の病気で十分に血液がいきとどいていないとこうした異常が起こります。

❍心電図から見える心臓のいろいろ

心臓が、右心房、左心房、右心室、左心室4つの部屋に分かれていることは、みなさんよく知っていると思います。血液が入って来るほうの「心房」という部分の刺激が1回、そして心房からの刺激で送られた血液を送り出す「心室」の刺激が1回、この心房と心室の刺激がリズミカルに行われ、伝えられて心臓は正しく機能を果たすことができます。

●心臓の血液循環

心臓のポンプ機能も下記にまとめておきます。

全身からガス交換され二酸化炭素や老廃物を含んだ血液が静脈を介して、心臓に戻ってきます。右心房から右心室に入り、肺に送り出されます（肺循環）。肺でガス交換され、新鮮な酸素をたくさん含んだ血液は、左心房から左心室に入り大動脈を介して全身に送り出されます（体循環）

血液循環

＜血液循環＞

1-2　心臓の電気刺激の流れ、刺激伝導系とは？

心臓のリズミカルな刺激の伝わりかたを刺激伝導系で見ていきましょう。

❍心臓の刺激が伝わる刺激伝導系

心臓の刺激が伝わる過程を刺激伝導系といいます。心臓は、心筋と呼ばれる筋肉でできた臓器です。その筋肉にかすかな電気が1日に、約10万回流れて興奮し、拍動することで全身に血液を送り続けています。

●刺激に伝わり方
  1. 上大静脈と右心房の境界付近にある洞房結節（洞結節ともいう）といわれる部分から刺激が発生します。
  2. 洞房結節で発生した刺激は、右心房の壁を波状に伝わり、心房が収縮します。
  3. 心房から心室に血液が送られ、心電図上では小さな波が記録となります。
  4. 刺激は、右心房の下方で心室中隔（右室と左室の間の壁）近くにある房室結節 伝えられます。
  5. その後心室に伝わって心室の筋肉を収縮させます。
  6. 房室結節を出た刺激伝導系は、ヒス束と呼ばれる部分を介して心室中隔に伝えられます。
  7. 心室中隔にまで達したヒス束は、左脚と右脚に分岐し、左脚はさらに前枝と後枝に分岐します。
  8. 左脚と右脚の先、分岐を繰り返す部分はプルキンエ繊維 と呼ばれ、心室心筋に刺激を伝導し収縮させます。
  9. 心室から肺及び全身に血液が流れ、心電図上では大きな波形として記録されます。
心臓　刺激伝導系

＜心臓　刺激伝導系＞

 

1-3　心臓の動きを視覚化、心電図の波形の示すものとは？

心電図の波形、医療系のTVドラマなどでよくモニターにも出てくるので、馴染みがあるかと思います。

❍心電図の波形の意味

心臓の1回の収縮で心臓から送り出される血液量（1回拍出量）は、安静仰臥位で約70ml（正常値は60ml～130ml）といわれています。その1拍を振幅する波形に表したものが心電図です。この波形には、それぞれ名前がついています。　※下記に波形を示しましたので、ご覧いただければと思います。

  • P波　　　心房の興奮　収縮　
  • QRS波 　心室の興奮　収縮
  • T波　　　心室の収縮（興奮の消失）
心電図波形　ECG

＜心電図＞

  • U　波

心電図記録時にも時折見られることがある波形に、U波という波が出現することがあります。T波の後に、見られますが、成因は不明です。陽性波形（上向き）でT波の高さの5～50％の範囲内ならば正常範囲とされています。

T波より高いU波は、異常とされています。低カリウム血症・QT延長症候群・ジギタリスなど、陰性U波も異常とされ、心筋虚血、心肥大、高血圧などでみられます。

❍心電図検査の実際

学校保健法で定められている心電図では、今年満24歳以上の方は、就学時に心電図を記録していることになります。健康診断でも心電図検査を行いますので、おそらく受けたことが無いというかたはいないのではないかと考えます。　　　

●心電図査方法　安静時12誘導心電図

電極の装着左右の上肢、下肢

  • 四肢誘導　左右両側の手首、足首に装着し四肢誘導　Ⅰ～Ⅲ誘導、aVR、aVL、aVF誘導　6誘導
  • 胸部誘導　V1（第4肋間胸骨右縁）～V6　まで6ヶ所　　※下記イラスト参照

胸に6個の電極を装着して微弱な電気の流れを記録します。四肢6誘導、胸部6誘導の12誘導記録します。心臓の動きを見るための電気の流れを多方向から記録するためです。皮膚と電極間の電気を通りやすくするために少し湿った感じがします。最近では、電極にペーストまたはジェリーパッドなどを用いる施設がほとんどです。装着時にヒヤッとするかと思います。

●四肢誘導
  • I誘導　 ：左室の側壁を見る誘導
  • II誘導   ：心臓を心尖部から見る誘導　※この誘導の波形がいちばん明瞭で、CVR-Rリズム記録
  • III誘導  ：右室側面と左室下壁を見る誘導
  • aVR誘導：右肩から心臓を見る誘導、逆転した波形が得られます
  • aVL誘導：左肩から心臓を見る誘導
  • aVF誘導：心臓をほぼ真下から見る誘導
心電図四肢誘導

＜心電図四肢誘導＞

●胸部誘導　V1～V6

下記の位置で、心臓を囲むように電極を装着し、6誘導記録します。

  • V1誘導：第四肋間胸骨右縁　主に右室側から心臓を見る誘導
  • V2誘導：第四肋間胸骨左縁　右室と左室前壁側から心臓を見る誘導
  • V3誘導：V2とV4を結ぶ線上の中点　心室中隔と左室前壁から心臓を見る誘導移行帯が見られる。
  • V4誘導：第五肋間と左鎖骨中線の交点　心室中隔と左室前壁方向を見る誘導
  • V5誘導：左前腋窩線上のV4と同じ高さ　左室前壁と側壁を見る誘導
  • V6誘導：左中腋窩線上のV4と同じ高さ　左室側壁を見る誘導
心電図　胸部誘導　V1～V6誘導

＜胸部誘導　V1～V６＞

※CVR-Rリズム記録とは？

糖尿病性の自律神経障害などでよく行われる検査、心臓のゆらぎを見る検査です。

※関連ブログ「糖尿病の合併症をみる検査」

❍安静時12誘導心電図の手順

  • 検査ベッドに仰向けに寝ていただきます。
  • 力を抜くようにして、ゆっくりとした呼吸を繰り返していてください。
  • 通常１～2分で記録はおわります。

記録は、だいたい今の心電計の場合、四肢6誘導、胸部6誘導ずつ2回の切り替えで記録は終わります。1つの誘導に対しておおよそ5～6拍くらい記録します。

体内を流れる微弱電流を器械で拾い、増幅して波形として記録しているだけなので、身体に電気を流すわけではありません。痛みはまったくなく、何も感じない検査です。

 

2．心電図検査を受ける時、困っことはありませんか？

簡単ですが多くの情報をもたらしてくれるのが心電図です。検査のときによくあることを下記にまとめてきたいと思います。

❍心電図検査時の注意・こんなときはどうするの

心電図検査の実際は、記録時間は短いのですが、いつもより記録時間が長くて、不安になったことないですか？それにはさまざまな原因や理由があります。

  • 不整脈のときは長めに記録します

不整脈が見られたときは、医師が読影の時に、不整脈の種類を鑑別する必要があります。そのため、通常の検査の時よりも、長めに記録します。その他、以下のような場合もあります。

  • 力が入ってしまい、筋電図が混入してしまう

心電図は、小さな波形（波）が重要な時もあります。筋電図で読めなくなると記録し直します。

検査と言われると緊張してしまい、無意識に肩や腕、足に力が入ってしまうということないでしょうか。力が入ると、筋電図（筋肉の緊張の波形を拾ってしまう）が混入してしまう原因となります。筋電図の混入は、きれいに記録できないために、読影に影響することがあります。微妙な計測ができなくなってしまいます。

  • ゆっくりとした腹式呼吸を試みる

胸式呼吸になってしまうのも、胸部の電極が揺れる原因となり、心電図の基線が揺れてしまいきれいに記録できません。ゆっくりとお腹で呼吸をするように

  • 腰が痛くて、仰向けになれない、痛みがあり寝ている姿勢が辛い

痛い場所を技師に伝えてください。仰臥位が安静時12誘導の基本ですが、半坐位、側臥位でも記録は可能です。身体の力が抜ける状態を確保することが出来ればそのほうが良い記録になります。先にお伝えしたように、体位により波形は異なりますが、その旨は医師に報告いたします。

  • ドキドキしている、急いで検査を受けに来て、脈が早くなっている

ゆっくりと深呼吸を繰り返してみてください。吐く息をできるだけ遅く、ゆっくり吐きます。子機で心拍が落ち着いてきます。

  • 子どもが心電図を取らせてくれない

眠っているときに記録することも可能です。お母さんがいっしょにいる状態でも記録できますので安心できる環境で記録させていただきます。

  • 足を骨折、腕を怪我してギブス状態、片足義足だけどなど、どうするの？

基本、心電図の電極の装着、四肢は手首、足首に電極を装着します。心電図は、電流の流れの差を記録していますので、ギブスなどで皮膚を露出できない場合は、通常の装着部位からいちばん近い部分に電極を装着します。

クリップタイプの電極が挟めない場合は、シールタイプの電極などを用いて、上腕や、腰骨のところに装着して記録させて戴きます。

 

3．学校で実施されている心臓検診とは？

学校保健法で心臓健診としての位置づけで、心電図検査が義務づけられているとトップでお伝えしました。

❍学校保健法での義務付けられた心臓検診

その趣旨をまとめておきたいと思います。心電図検査は、1973年（昭和48年）学校保健法施行規則の改正により、定期健康診断として実施が義務化されましたが、地域差があり、そのため1994年（平成6年）12月にさらに改正、小学校1年生、中学校1年生、高等学校1年生を対象に全員に心電図検査が義務付けられています。

❍学校心臓検診の目的

学校心臓検診の実施目的は、4つあるとされています。

  1. 心臓疾患に対して、正しい診断と管理指導を行い、疾病の悪化を防ぎ、さらに突然死を防止する目的があるとされます。
  2.  心臓検診により潜在的な、疾患の発見することで適切な治療や経過観察につなげることや、専門医の管理指導をすすめるように指導をおこなう。
  3. 正しい指導が行えるよう、また、過度の運動制限や無用な生活制限を解除することも目的とされる。
  4.  専門医の意見を聞くことや、紹介することで、上記のような目的や目標を実現させる。
●学校心臓検診システム
1次検診として

心臓検診調査票、学校医診察、心電図（心音図）などの実施

  • 疾患の発見、可能な限りもれなく発見すること
  • 心疾患があることが分かっている場合、心臓病調査票などを用いることで、適正な指導管理の確認
2次検診として

専門医診察や精密検査を行う

  • 心疾患を正しく診断する、重症度の決定、適切な指導区分を決め、正しく実行する
  • 必要に応じて経過観察を行う。
  •  突然死やその可能性のある疾患の早期発見、その予防対策をおこなう

1次、2次を行い、さらに生活管理指導や経過観察行う

※情報サイト　日本学校保健会HP　「学校での心臓健診」

　

生理検査アティテュード®からのメッセージ

不整脈に思ういろいろ

臨床検査技師として、心電図を知ってもらいたいなぁと思い、このテーマを選びました。しかし、私自身、消化器が好きなので、ここだけの話ですが、循環器あまり得意では無いのです。笑

❍不整脈は、さまざまです

不整脈は非常に難しいといつも思います。学べば学ぶほど奥が深いというのが感想です。それだけ人間の身体の神秘さにつながるのだと感じています。

医療の進歩も、数年前と今とでは、まったく異なることが言われるようになることが、日常茶飯事なのです。私たちが学生の頃に学んだことがまったく覆されているということも否めません。そう考えると、不整脈が読み切れないというのもけっこう納得してしまいます。

❍「検査技師」が心電図検査を行う意味をきちんと持つこと

心電図を記録することが一番多いのが当然、私たち臨床検査技師です。ですから、循環器医師の次に、きちんと心電図を読めるようになっていて欲しい、しっかりと勉強することが求められます。症状が有っても、無くても危険な波形をきちんと見極めることが必要です。そのための国家資格、ライセンスだと私は思っています。

●今どきの心電計はすぐれものです。記録するだけならば、ちょっと乱暴な言い方をすると、誰でも記録はできます。心電計に表記されている電極位置、電極を色わけされた通りに装着して、「スタートボタン」を押せば、今どきの心電計はけっこうきれいに、勝手に記録してくれるのです。笑

確かにきれいに記録するための技も必要ですが、それ以上に「波形を読める」ことが、検査技師の仕事です。そこの、若い技師さん、ヒヤリハット対象の心電図波形をきちんと把握していますか？

❍正常でも不整脈は起きている

次回、不整脈をまとめていきますが、健康な人でも、1日何回かは、期外収縮という不整脈が起こっています。それを気づく人と、自分ではまったく気づかない人がいます。私は、まったく気づかない方の人でした。

私自身、ホルター心電図という、24時間記録する心電計のデモ検査をしたことがあります。記録後波形をみると、やはり何拍かは、不整脈が起きています。気をつけなければならないのが、その不整脈が放置しておいても良いものかどうかの判断をしなければならないということです。

心臓は、1日10万回の収縮、その数を考えただけでも気が遠くなりそうです。それが、人生100歳、さらに胎生期に10ヶ月です。お疲れ様と声をかけずにはいられなくないでしょうか。私が心臓のことを書こうと思うと、何だかすごく愛おしくなってしまうのが、私の習性です。笑

では、今日はこれくらいで。。。

 

今日のまとめ

  • 心電図でわかることは、おもに不整脈と心筋の虚血状態です
  • 心臓の刺激は、洞房結節から始まり、ヒス束まで、心房から心室につたわって行く
  • 心電図は、四肢誘導6種類と胸部誘導6誘導とで安静時12誘導となる

 

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