元気＆HealthのJunchanのblogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー　かたよし純子です♪　今週のテーマは「不整脈」です。初回は、不整脈理解のための心電図をまとめました。今回、次回との2回で不整脈をまとめていきたいと思います。不整脈のうち、脈が遅くなる「徐脈性不整脈」です。脈は、遅くても速くても、さまざまな症状を招くことがあります。不整脈の種類により症状もさまざまとなります。完全房室ブロックなど危険な徐脈の場合、ペースメーカーの対応となります。プラスαでは、ペースメーカーをまとめていきたいと思います。

１．脈が遅くなる徐脈性不整脈を理解するポイント3つ

1-1　いろいろある不整脈を分類すると

1-2　心拍数50/分以下、徐脈性不整脈「洞不全症候群」とは

1-3　心房から心室に刺激が伝わらない「房室ブロック」

今日のプラスα

２．ペースメーカー　    　

３．負荷心電図検査　ホルター心電図

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・日常からの自己メンテナンスの習慣を

 

１．脈が遅くなる徐脈性不整脈を理解するポイント3つ

不整脈とは、心臓の動きを示す脈が遅くなってしまう、速くなってしまう、または、不規則になってしまう状態です。

1-1　いろいろある不整脈を分類すると

はじめに、不整脈を簡単に分類しておきたいと思います。

❍徐脈と頻脈　不整脈の分類

  • 徐脈：1分間に50以下　脈がゆっくりとなる
  • 頻脈：1分間に100異常　脈が速くなる
  • 脈がバラバラに打つ

不整脈には、生理的なものと、疾患によるものとがあります。運動すると、全身に血液を大量に送らなければならなくなりますので当然、脈は速くなります。緊張したとき、興奮したとき、発熱時にも当然、通常よりも脈は速く頻脈に状態となりこれらは正常な生理的な反応です。

❍徐脈性と頻脈性で分ける不整脈の種類

脈が、徐脈か頻脈かで分類すると

●徐脈性不整脈　　←　※今日はこれをまとめます！
  • 洞不全症候群
  • 房室ブロック
●頻脈性不整脈　　※次回のブログでまとめていきます＾＾
１．心室性不整脈　
  • 心室期外収縮
  • 非持続型心室頻拍
  • 持続型心室頻拍
  • 心室細動
２．上室性不整脈
  • 心房性期外収縮および頻拍
  • 発作性上室性頻拍
  • WPW 症候群
  • 心房細動・粗動

❍緊急性を要する不整脈、経過をみる不整脈

徐脈でも頻脈でも、その不整脈の種類により対応はさまざまとなります。よく言う、危ない不整脈とそうでもない不整脈です。ざっくりと表にまとめておきましょう。

不整脈による対応の違い

＜不整脈による対応の違い＞

１-２　心拍数50/分以下、徐脈性不整脈「洞不全症候群」とは

では、今日の本題、脈が遅くなる徐脈性不整脈とはどのようなものなのでしょうか？上記にまとめたように、徐脈性不整脈は、おもに洞不全症候群、房室ブロックに分類されます。

❍正常な洞調律と徐脈性不整脈とは？

前回のブログ「刺激伝導系」でお伝えしたように、健康な心臓は、右心房の洞結節（洞房結節）から刺激が出され、心臓は、約60～80の心拍数で規則的に収縮と拡張を繰り返している状態を「正常洞調律」といいます。この正常洞調律状態より遅い、1分間に50回以下となるタイプの不整脈を「徐脈性不整脈」といいます。

  • 正常洞調律　：右心房からの刺激で心拍数60～80/分くらい
  • 徐脈性不整脈：右心房からの刺激で心拍数50/分　以下
●徐脈性不整脈の分類

徐脈性の不整脈はさらに分類すると

  • 洞性徐脈　　：規則的に刺激がだされるが、その間隔が遅く、徐脈になる
  • 洞停止　　　：一時的に洞結節から電気刺激が発生しなくなる
  • 洞房ブロック：洞結節から出された電気刺激が心房に伝わらない
  • 房室ブロック：洞結節から出された電気刺激が心房には伝わるが心室に伝わらない

❍洞不全症候群(Sick Sinus Syndrome：SSS)

心臓の刺激を発生させる洞機能の低下により起こります。洞房結節または洞結節下流の電導系の異常が原因とされ、徐脈を引き起こします。日常的に心拍数が少ない状態で、運動しても心拍数が上昇しないために脳が虚血状態となり、失神発作をおこします。洞性徐脈、洞停止、洞房ブロックなどが複合的に発生するとされ、3つに分類されています。

●心拍数は、自律神経作用を受けている

この刺激伝導系の始まりとなる、洞結節は右心房の上部に存在するとお伝えしました。心臓の刺激は、脳からの指示が無く、自発的に刺激を出す不隨意筋だと前回のブログで説明しましたが、その機能の維持には、自律神経の影響を受けています。交感神経、副交感神経の作用で、心拍数を調節する重要な部分となります。

洞結節の細胞そのものや、洞結節周辺の心房筋の障害によって、心拍数の減少、徐脈や心停止を引きおこすことが場あります。脳への血流が途絶えるという状況となり、その結果、この洞不全症候群(SSS)は、意識障害や失神などの重篤な症状を招く恐れのある危険な不整脈です。

●洞不全症候群の3分類
①I群 　洞性徐脈

洞性徐脈は、洞結節の異常のない一時的なものとされ、治療対象とならないものがほとんどとされます。

  • 特定原因のない、持続性の洞性徐脈 (HR < 50/min)
  • 常に脈拍が40～50/分以下に減少
②II群　洞停止または洞房ブロック
  • 洞結節からの電気信号の一過性の停止や、信号が心房に伝わらないことによって起こる
③III群　徐脈頻脈症候群
  • 心房細動、心房粗動、発作性上室性頻拍などの頻脈性不整脈の出現後、自然停止した直後に起こる心房停止
●洞不全症候群の原因
  • 加齢　最も多い原因とされ、の洞結節や周辺の心筋の線維化による伝導障害
  • 虚血性心疾患
  • 高血圧症
  • 先天性心疾患
  • 心筋症など
  • 慢性腎機能障害
  • 薬剤の影響：高血圧、虚血性心疾患、抗不整脈薬、精神疾患治療薬などの治療薬

約半数が原因不明ともいわれ、加齢とともに増加する迷走神経の緊張が原因とも言われています。

●洞不全症候群の症状

洞不全症候群の症状は、心停止、徐脈に伴う脳虚血症状です。脳虚血症状とは、失神、めまい、眼の前が暗くなる、意識消失などで、運動したときの息切れや疲労感、心不全の悪化などによる呼吸困難などの症状としてみられることがあります。
高度の洞徐脈が持続すると アダムス・ストークス症候群を生じ、危険な状態となりますので注意が必要です。この場合、徐脈、めまい、失神といった症状があります。

《アダムス・ストークス症候群とは？》

徐脈にともなう失神発作の状態をいいます。不整脈により心拍出量の急激な低下にともなう脳血流減少のために、めまい、意識消失などの失神、痙攣などの一過性の脳虚血症状を引きおこした病態のことをいいます。

●洞不全症候群の診断

洞不全症候群が疑われる症状に際して、その時の心電図記録により確認することで、洞不全症候群は診断されます。

●徐脈頻脈症候群とは？

徐脈頻脈症候群とは、洞不全症候群の1つとして分類され、洞徐脈発作と心房細動や心房粗動など心房由来の頻拍性不整脈が交互にみられる症候群です。心房細動や心房粗動は次回まとめていきます。

 

1-3　心房から心室に刺激が伝わらない「房室ブロック」

房室ブロックとは、心房から心室への興奮伝導が部分的、または完全に途絶する状態です。診断は、心電図を記録することで容易に判断できます。

❍房室ブロック、心房から心室へ伝える「房室結節」の機能低下

房室ブロックは、電気刺激が房室伝導系を通る際に伝導に遅れが生じる状態です。

房室ブロックといわれたら
心房と心室の境界には電気の流れを調節して刺激を伝える房室結節という部分があります。この房室結節の機能低下により、心房から心室の方へ電気刺激が伝わらなくなることにより、徐脈になるのが房室ブロックといわれる状態です。　※前回説明した「刺激伝導系」で再確認してみてください。

心臓　刺激伝導系

＜刺激伝導系＞

❍房室ブロックの3つの分類

房室ブロックは、その重症度（刺激の伝導の仕方）により１度、２度、３度に分けられます。

●第1度房室ブロック：心室への電気刺激の伝導の遅延
  • PQ時間の延長：正常なP波につながるQRS波が遅延する（0.20秒以上）

※P波：心房の興奮　　QRS波：心室の興奮

第1度房室ブロックは、迷走神経緊張の亢進した若年者、運動選手などでは生理的なことで起きることもあり、症状を伴うことは稀です。日常の心電図検査でも時々見られる所見です。

健診などでの記録や、まったく症状のない場合には、治療の対象とはされませんが、めまいやフッと意識が遠のくような自覚症状がある場合や、他の心疾患を併発している場合、薬剤が原因である可能性がある場合には、ホルター心電図など、他の検査が必要となることもあります。

1度房室ブロック

＜１度の房室ブロック＞

●第2度房室ブロック：刺激伝導が断続的に遮断される
  • 正常なP波に続く、QRS波が時々途絶される状態

２度の房室ブロックは、大きく２種類に分けられます。心電図の波形により、ウェンケバッハ型とモービッツⅡ型に分類されます。

  • ウェンケバッハ型（Wenckebach）：心房から心室への刺激が徐々に延長し、一瞬途絶える
  • モービッツ２型（Mobitz)　　　　  ：心房から心室への電気刺激が突然途絶える

モービッツ２型は、ウェンケバッハ型と比較し危険性が高い不整脈となります。

●第3度房室ブロック：完全房室ブロック　心房と心室の刺激の遮断
  • P波とQRS波が、無関係にバラバラに発生する、房室解離の状態

心房と心室との電気刺激が完全に途絶えている状態となり、心電図の波形では、P波とQRS波がまったくバラバラの状態で発生します。完全房室ブロックとも呼ばれ、突然死の危険性がある状態で、ペースメーカーの対象となる不整脈です。心房と心室間で、２回以上連続して電気刺激が伝わらない状態を高度房室ブロックとも言います。

3度房室ブロック

＜3度の房室ブロック＞

❍房室ブロックの原因と主な症状

1度や2度の房室ブロックは、刺激伝導に時間がかかることや、時々、うまく伝わらない状態のため、ほとんど症状が見られないことが多くあります。

そかし、3度房室ブロックは、完全房室ブロックとされ、電気刺激がまったく伝わらない状態です。その間、血液が送られませんので、当然、めまい、失神、息切れ、疲労感などの症状を伴うことになります。3度の房室ブロックは、失神発作や突然死を招くことがある危険な不整脈です。

●房室ブロックの種類による対応の違い

房室ブロックは、洞不全症候群とは異なり、原因疾患がある場合が多いとされています。約半数の人の原因が刺激伝導系における特発性の線維化および硬化とされ、後は、虚血性心疾患がほとんどとされています。その他が、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジゴキシンなどの薬剤や、迷走神経緊張の亢進、先天性心疾患、遺伝性疾患、その他の疾患とされています。

迷走神経の影響で生理的な現象として房室結節からの刺激伝導が遅れることがあり、１度または２度の房室ブロックが起こることもがあるとされていますが、無症状であれば治療の対象とはなりません。

しかし、注意する必要があるのは、心筋梗塞や心筋症のような心疾患に伴い、２度～３度の房室ブロックが起こった場合、極度に徐脈になることや、場合により、心停止となることもあるとされるために注意が必要です。洞不全症候群と同様にふらつきやめまい、失神（意識消失）、心不全などを引き起こします。

●治療が必要な症状とは？

徐脈による、失神やふらつき、息苦しさなどの身体症状がある場合、適切な検査を行治療が必要となります。

最も多いおもな原因は、伝導系に生じる線維化や硬化と言われています。症状および治療は、ブロックの程度によって異なります。軽度の症状では、投薬となりますが、その多くは、心停止など、命に関わりますのでペースメーカーの適応となります。３度の房室ブロックが認められた場合は、速やかにペースメーカーを勧められます。

２．心臓の刺激を助けてくれるペースメーカーとは

症状を伴う徐脈性不整脈や、無症状であってもモービッツ2型や3度房室ブロックなどの危険な不整脈には、ペースメーカー植込みが必要となります。

❍ペースメーカーとは？

ペースメーカーとはリズムを作る場所という意味で、何らかの原因で心臓が自ら規則的に拍動しない時に補助的に刺激を発生させてくれる機器です。1分間の脈拍数が、40以下となる危険な徐脈の場合に際して機能します。身体を動かす動作時、脳に十分は血液を送ることが出来なくなると、激しい息切れが起こることや、意識がもうろうとすることや、意識を失うことになります。

ペースメーカーはこのような状態を回避するために、障害されている洞結節や刺激伝導系の代わりに、心筋に電気刺激を送り、心拍を補いコントロールする機能を持ちます。

●ペースメーカーの原理としくみ

ペースメーカーは、電池と電気刺激の発振装置があるリード線で構成されています。リード線は本体と繋がり、心臓の電気信号をキャッチし、必要に応じて心臓の電気刺激を伝えます。

ペースメーカー本体に接続されたリードを介して心臓の電気信号を24時間監視し続け、心拍を整える必要に応じて、本体から電気刺激を送ります。リードの先端には電極があり、その電極から刺激を伝えます。ペースメーカー本体とリード（導線）を接続することでペースメーカーとしての機能を発揮します。ペースメーカーの本体は、通常左右どちらかの胸部の皮下に植込まれます。

●ペースメーカーの適用とは？

洞結節の異常があり、通常の興奮が起きない場合や、起きにくい場合、刺激伝導系の途中で刺激が途切れ、心室に興奮が伝えられずに徐脈になるような徐脈性不整脈に対して、心臓調律の異常を補正する役割を持ちます。

❍ペースメーカー植込みを行った場合の日常とは？

ペースメーカーに、磁石や磁気を近づけすぎると誤作動を起こすことがあり、動悸や不快感があるとされますが、通常の家電気製品は、特に心配することは無いとされています。携帯電話は、22cm以上離すこととされています。特に影響があるものとしては、高出力の送信塔、高圧電線の下などは気をつける方がよいとされています。

●身障者となります

ペースメーカーは、身体障害手帳を持つことになります。

日常から脈を看る習慣を意識することをお勧めいたします。周囲に強い電磁気や磁石がある場合、誤作動を起こすことがあります。気になる症状がある場合は、脈を看る習慣を持つようにし、異変がある場合には、周囲の環境に注意し、早めに受診することをお勧めいたします。ペースメーカーとともにある生活は、一生続きます。

ペースメーカーリズム

＜ペースメーカーリズム＞

3．不整脈診断のための検査とは？

不整脈を正しく診断するために行われる検査には、前回のブログでまとめた安静時12誘導心電図以外に、よくおこなわれる検査として、ホルター心電図（24時間心電図）や運動負荷心電図があります。

❍ホルター心電図（24時間心電図検査）

日常生活でどのような心臓の動き（心電図）をしているかをみるための検査です。ちなみに、「ホルター」とは、人の名前で、「ホルダー」ではありません（＾＾）

●ホルター心電図で分かること

1日の総心拍数、最高、最低心拍数、不整脈の有無、種類、数、発生時間、心拍数と不整脈との関連性、虚血の有無、日常活動と心臓の関係性などを見ていきます。

また、ペースメーカー植込み後のペースメーカー機能などや、薬剤投与の効果判定などを目的として行われることもあります。気になる症状がある場合の心電図を判断するためにも検査されます。

●検査だから安静にしていないといけないの？

「検査をしているから安静にしていないと」そんなことを時々聞きます。でも、ホルター心電図は日常の心臓の動きを知ることが検査の目的です。できるだけ、日常と同じ生活をしてください

●思ったようにはなかなかいかない

通常の心電図、つまり、安静時12誘導心電図での記録時間は、数分間です。短いときは1～2分の短い記録時間です。気になる症状がある場合に検査を行うこともありますが、来院時など、検査時にその症状があることの方が稀です。日常生活の中での気になる症状の原因などを見極めるためにも検査されますが、なかなか掴みきれないのが現実にあります。
ホルター心電図を何度も検査されても、ご自身の気になる症状が出なかった、そんなお声をよく聞くことがあります。一過性に起こる不整脈などの場合、24時間でも、なかなか分らないこともあります。そのような場合は数回検査を行うこともあります。

●装着感激減、最近はシャワーもOK、

個々数年、ホルター心電図計も格段に小さく軽量化されています。記録はSDカード、バッテリーは単4電池１本のため、重さを感じることもありません。電極は１回毎の使用のディスポーザブルタイプです。本体は、胸に貼り付けるタイプなのでコードが腰から出ることも無くストレスを感じないタイプになっています。

❍運動負荷心電図（マスター・トレッドミル・エルゴメーター）

運動負荷心電図は、以前のブログでもまとめましたが、不整脈に対しても負荷をかけた時の変化などを確認していきます。

負荷心電図検査には、負荷方法がいろいろありますが、よくおこなわれるのが、ベルトの上を歩く～走る、トレッドミルです。安静時には、起こらなかった不整脈が出現することや、逆に、多発していた不整脈が見られなくなることもあります。　詳細はこちらから「糖尿病の合併症をみる検査」

 

生理検査アティテュード®からのメッセージ

日常からの自己メンテナンスの習慣を

 

日常で自分の心拍を意識したことありますか？

自分で脈をみると不整脈を見つけることもできます。血圧を測る習慣がある方は、分かるのではないでしょうか。手首の撓骨動脈、親指の付け根のあたりを走行する血管で脈をとります。人差し指、中指、薬指の３本をあてて15秒間での脈拍を4倍します。心拍数が40以下は危険な状態です。医療機関への受診をお勧めします。

❍脈を見ると分かること

脈を見ると、徐脈も頻脈もわかります。とうぜん、脈がとぶといわれる不整脈も見つけることができます。次回まとめていきますが、脈が不規則になる、期外収縮も脈拍をみると見つけることができます。

通常、期外収縮が起こっても、以外に何も感じないのではないでしょうか。私は何も感じません（笑）に段脈といわれる、規則的な不整脈、へんな表現ですが、2拍打って、1拍休み、みたいなタイプです。トン、トトン、ト、トトン．．．みたいなタイプが続くと、「あっ！」と気づく方もいらっしゃいます。胸がぐりん！という感じとか言われることもあります。

不整脈の感じ方も、表現も人それぞれです。

❍日常から見る習慣

脈もそうですが、血圧や体重などもチェックすることをお勧めします。とくに、病院での検査には、必要になることがあります。

個々数日、毎日猛暑となり体調を崩しがちの方も多いのではないでしょうか。体調管理の一環で、セルフメンテナンスとしての自己の数字を知っていることも大切です。

※関連ブログ「個人の健康と社会」

 

今日のまとめ

  • 心拍数50以下は、徐脈、40以下になると危険なこともあ、ペースメーカーの適応
  • 房室ブロックとは、心房から心室に刺激が伝わらないことをいう
  • 房室ブロックにも種類があり、調べるためにはホルター心電図が用いられる

 

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臨床検査技師/超音波検査士/健康管理士一般指導員/健康管理能力検定1級

THINK YOUR LIFE -ミドルエイジとともに-side by side-
共同代表　Junko Katayoshi

今日も最後までありがとうございました。

☆アンコモンセラピー読書会☆

毎月、大崎ゲートシティ　スターバックスコーヒーで開催しています。ミルトン・エリクソンの戦略的手法を紹介されている名書「アンコモンセラピー」この読書会を毎月開催しています。次回は、7月23日（月）となります。Facebookページのイベントサイト　or HPから