元気＆HealthのJunchanのblogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー　かたよし純子です♪ 関東地方は、今年の梅雨明けが例年になく早く訪れました。天候が目まぐるしく変化して身体がついていかない人も多いのではないでしょうか？そんな中で夏に発症が多いとされる脳血管疾患、脳卒中をまとめていきたいと思います。冬の方が多いのでは？と思う方も多くいるのではないでしょうか。そして、脳卒中とか脳梗塞、くも膜下出血などの、脳血管疾患が混乱している方もいるのではないでしょうか。今日は、「脳卒中とは？」そして脳の血管が破れてしまう「脳出血」と脳を覆う軟膜とくも膜の間での「くも膜下出血」をまとめます。

１.　脳卒中、脳内出血とくも膜下出血の違いを知るポイント3つ

1-1　脳細胞を脅かす原因で分類される脳卒中の種類

1-2　脳内の血管が破れる「脳出血」

1-3　くも膜下腔で起きる出血「くも膜下出血」

今日のプラスα

２．くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤とは？

３．知っておこう！脳卒中の症状

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・日常の行動がおかしいと思ったら．．．身近にある脳卒中

 

１.　脳卒中、脳出血とクモ膜下出血の違いを知るポイント3つ

初めに、脳血管疾患、脳卒中とは。。。

脳卒中とは

脳の血管が破れる、もしくは詰まるかにより、脳に血流が届かなくなることによる、神経細胞の障害される疾患。

より早期の治療を開始することにより後遺症が軽減されることがあると言われる脳の緊急の事態、救急疾患です。　※発症後、4.5時間以内が目安とされる

1-1　脳細胞を脅かす原因で分類される脳卒中の種類

脳卒中は、脳血管の何らかのトラブルにより、脳細胞が障害される疾患の総称です。その原因により分類されます。脳の血管が破れる脳出血、動脈瘤が破れるくも膜下出血、脳の血管が詰まる脳梗塞、そして脳血管が一過性に閉塞する一過性脳虚血発作（TIA）などに分けられます。

出血性：脳の血管が破れることが原因

  • 脳出血
  • くも膜下出血

虚血性：血管が詰まることが原因

  • 脳梗塞：アテローム性脳梗塞、脳塞栓（心原性脳塞栓症）、ラクナ梗塞
脳卒中の分類

＜脳卒中の分類＞

 

1-2　脳内の血管が破れる「脳出血」

脳の実質内に生じた出血を脳出血といいます。

※脳の実質とは、大脳・小脳・脳幹（中脳、橋、延髄）

❍脳出血とは

脳出血は、脳溢血ということもあります。脳の細い動脈が何らかの原因より裂け、脳の組織内に出血することによって起きます。出血した血液は、脳細胞を破壊や、圧迫することでその部位の機能を障害し、そのためにさまざまな症状が出現します。

❍脳出血の原因とは

脳出血の原因は、高血圧と、高血圧以外の疾患などによる非高血圧性とに分けられます。その多くが高血圧が原因とされています。

●高血圧が原因の脳出血

正常の脳動脈は 300mmHg くらいの血圧にまで、耐えるといわれているそうです。高血圧によって、脳実質内の細動脈が破綻して出血が起こります。では、どうして脳出血が起きてしまうのでしょうか。

この出血の背景に動脈硬化があります。日本人の塩分の多い食事が、高血圧をもたらし、その結果もろくなった脳の細動脈、血管が破れるという機序です。高血圧は、動脈硬化をもたらします。動脈硬化でもろくなった脳の細動脈の血管壁は、コブ状に膨隆する「脳動脈瘤」を形成します。この脳動脈瘤が破裂することで脳出血を引き起こします。

脳卒中予防に高血圧の治療が重要であることが分かり、塩分を取りすぎないよう指導されるようになり、さらに降圧薬が広く用いられるようになりました。さまざまな疾患の原因となる高血圧の改善のために減塩の指導が進められることで、高血圧症の減少、脳出血の減少傾向にあるとされています。

※関連ブログ：高血圧と動脈硬化の関係「循環器疾患の原因と発症予防」

●非高血圧性脳内出血

外傷による脳出血を除き、非高血圧性脳出血の原因には、血管腫、動静脈奇形、アミロイドアンギオパチー、出血傾向、白血病、原発性および転移性脳腫瘍などがあげられています。

・脳アミロイドアンギオパチー (CAA) とは？

脳アミロイドアンギオパチーとは、脳の血管に、特異的にアミロイドβ（Aβ） タンパクが沈着する疾患、脳血管へのAβ沈着は 50歳代より始まり、加齢と共に頻度は増加、高齢者におおくみられ、脳出血の原因ともいわれています。

●脳出血は減少しているが．．．さらなる課題　高齢者

脳出血の原因のほとんどは、高血圧とされています。そのため、健診の普及の結果、高血圧疾患の早期発見されるようになり、高血圧症の減少とともに、脳出血も減少しています。さらに治療効果の向上などからも、脳出血による死亡数は、減少の傾向にあるとされます。しかしながら、現在、高齢化問題が深刻化していく中での傾向として、近年80歳以上の高齢者の脳出血は増加しているという報告があるようです。さらに高齢者は、血圧のコントロールが厳しく、脳出血の削減に苦慮することになります。

高齢者が増えたことと、高齢者では高血圧治療の管理が難しいことがその理由と考えられています。上記にあげた、高齢者に特有のアミロイドアンギオパチー、もう一つの問題は、抗血栓薬（たとえばアスピリンなど）を内服する人の増加です。

●投薬も関与している脳出血

心筋梗塞や、脳梗塞などの動脈硬化性の疾患や、心房細動などの血栓を予防のために用いられる抗血栓薬の影響も重要です。これらの薬剤は、血栓を作りにくくする機能をもちます。つまり血液を塊にくくする薬剤ですから当然、出血しやすくなる、血液が止まりにくくなるという作用をもちます。脳梗塞の予防薬は、出血しやすくなるということになります。抗血栓薬の服用が、脳出血の増加につながるという報告もあるとのことです。細心の注意が必要となります。投薬の説明を受けたときには、よく副作用を確認することが必要となります。

❍脳出血の症状とは

症状は、出血の量により、さまざまな程度になります。軽いしびれのみの場合から、一生手足の障害が残るような重度の症状まで、命を落とすこともあります。

出血により引き起こされるため、通常何の前触れもなく、急な頭痛、めまい、嘔吐、運動麻痺、言葉の障害、意識消失などさまざまな症状が起こります。

脳卒中の種類

＜脳出血の種類：脳出血＞

1-3　くも膜下腔で起きる出血「くも膜下出血」

脳を覆う髄膜は、硬膜、くも膜、軟膜の3層で構成されています。

髄膜とくも膜下腔

＜髄膜とくも膜下腔＞

❍くも膜下出血とは

くも膜下出血は、くも膜の下の髄液が満たされている部分に出血が起こります。さまざまな原因で、膜の間にある血管が破れることでくも膜下に出血し発症します。

くも膜下出血は、脳卒中のなかの出血性脳卒中に分類されます。くも膜下出血は、危険性が高い疾患とされていますが、発症後の生存率や後遺症の程度は、出血量や出血部位によってさまざまです。好発年齢は、50～60歳です。

❍くも膜下出血の原因の多くは、脳動脈瘤

くも膜下出血の原因の多くは、脳動脈瘤の破裂による出血があげられています。

上記で説明した脳内出血は、脳の内部を走行する細動脈による破裂で、脳の中で出血する疾患です。くも膜下には脳の栄養血管である動脈が走行し、保護液となる脳脊髄液（無色透明の体液）で満たされています。くも膜下出血をもたらす破れる血管としては、このくも膜下にある栄養血管、脳の表面を走行する主幹脳動脈となる動脈に生じた脳動脈瘤の破裂により引き起こされることがおもな原因です。

脳卒中の種類　くも膜下出血

＜脳卒中の種類　くも膜下出血＞

●その他のくも膜下出血の原因とは

くも膜下出血の原因としてその他には、脳動脈解離、脳動静脈奇形、ケガで血管が切れる場合、血液の疾患や、内臓疾患でなどによる出血などがあげられます。

  • 脳動脈解離とは？　：脳血管の壁が裂けて出血する場合
  • 脳動静脈奇形とは？：脳血管の奇形から出血する場合、若年性くも膜下出血に多い
●くも膜下出血のリスクとして

喫煙、高血圧、アルコール多飲などがリスク因子としてあげられています。

❍くも膜下出血の症状

特徴的な症状として、突発的な頭痛が持続する、吐き気、嘔吐など、その症状は、出血の程度と部位によります。頭痛の症状は、通常重度とされ、数秒以内にピークになるとされます。その後に意識消失が続くとされますが、ときに数時間から数日後に意識障害が出現するということもあります。くも膜下出血は、脳卒中の中では死亡率が高く、重症な病態とされています。

 

２．くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤とは？

くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤をまとめておきましょう。

❍脳動脈に出来たコブ、脳動脈瘤とは？

脳動脈瘤とは、脳動脈に生じた動脈瘤のことをいいます。

動脈瘤とは、動脈壁の一部が何らかの要因で薄く、弱くなったため、その部分の血管が膨らんでしまう状態です。よく知られているのが、腹部大動脈瘤や胸部大動脈瘤でしょうか。

脳動脈瘤は、動脈壁の脆弱性などに起因する先天的な血管壁が瘤状に変化したものとあります。大きさは1-2mm程度の比較的微小なものから、30mm以上となる大きなものまで、さまざまとされるようです。動脈瘤の血管壁は中膜を欠損しているため、破綻しやすく脆い。脳動脈瘤はクモ膜下腔に多く存在するため、クモ膜下出血の最大の原因となるとされています。

※情報サイト「脳動脈瘤」　Wikipedia

❍脳動脈瘤の原因

脳血管壁の先天的な中膜の欠損に血圧の負荷により、動脈瘤が形成されると考えられているようです。
さらに遺伝的な要因、脳動脈瘤の家族歴も発症率があがるようです。

脳動脈瘤は、そのほとんどが、破裂するまで無症状とされます。コブが大きくなり、周囲の神経圧迫や、機能障害が生じることにより発見されることもあります。多くの脳動脈瘤は動脈が枝分かれする部分、脳底部（脳全体の動脈起始部）などによく見られます。

❍破裂しない限り　原則、症状は無い

脳動脈瘤が発症する場所により、瘤による圧迫で動眼神経麻痺（内頚動脈の圧迫）が起きることもあります。最大径が 2.5 cm以上の巨大動脈瘤になると、動脈瘤の発症部位に応じた圧迫症状がみられます。その際は、破裂の危険性もあるために治療対象となるようです。

●特殊な原因、細菌性脳動脈瘤と外傷性脳動脈瘤
細菌性脳動脈瘤

感染が原因とされる脳動脈瘤（おもに連鎖球菌やぶどう球菌が原因）、原因疾患としては細菌性心内膜炎、敗血症、髄膜炎、歯科的処置に合併することもある

外傷性脳動脈瘤

閉鎖性頭部外傷、穿通性頭部外傷後に起こることがある

 

３．知っておこう！脳卒中の症状

今週は、脳血管疾患として脳卒中がテーマです。その中でも、今回は、出血性の疾患をまとめました。そして、次回は、虚血性疾患をまとめていきます。しかし、どちらが起きているのかわからないのが現実、どのような症状に注意したらよいのかをまとめておきたいと思います。

❍脳卒中の症状とは

脳卒中を発症しても、何が起きたのか気がつかないこともあるのではないでしょうか。

症状や起こした部位や範囲により人それぞれです。では実際に、どのような場合、どのように対応することが大切なのかをまとめておきたいと思います。

●突然の意識消失発作は、少ない

突然、意識を失うこともあり、この場合は、すぐに救急要請をすることができると思います。この場合は、かなり重篤な脳梗塞やくも膜下出血が疑われます。しかし、このような発症は逆にわずかな例とされ、実際の発症は、脳卒中の発症とはわからないものがほとんどとされます。障害を受ける脳の場所やその程度によって百人百様といってもよい症状がほとんどなのです。

初期症状　１
  • ろれつが回らない
  • 食事中に箸を落とす、上手く持てない
初期症状　２　身体の半身に症状がある
  • 片目が見えない
  • 視野が半分になってしまっている
  • 顔の半分や、片側の手足の感覚異常がある
  • 言葉が理解できない、自分の言いたいことが言えない
初期症状　３
  • 身体半分に力が入らない、歩きにくい
  • 身体のバランスが取りにくく、うまく歩けない
  • 吐き気をともなう、急な頭痛
  • 意識がもうろうとする、興奮状態で暴れる
  • ひどいめまいがする
  • けいれん発作

このような症状がひとつだけの場合も、複数の症状が重複して見られる場合もあります。

●身体の片側にみられる脳卒中の症状

脳の右側は、身体の左半身、脳の左側は、身体の右半身の神経を支配しています。そのため、一般的な症状として、身体の半分にその症状が出現することになります。片側のみの、顔と手足といった身体の、離れた左部分の左右一方に、運動機能や、感覚機能の異常が現れた場合は、脳卒中と考えられるということになります。

●激しい頭痛は、クモ膜下出血の症状

急激の襲われる激しい頭痛は、くも膜下出血がいちばん疑われます。

●症状は突然起こります

脳卒中は、突然発症します。急な症状として出現することが多く、発症日時が明確です。発症後、３～６時間以内に初期治療を受けることが鉄則とありました。初期の対応がその後の予後に大きく影響するとあります。脳卒中を起こしたと思ったら、一刻も早く、医療機関を受診することが求められます。

❍脳梗塞を疑う時の行動とは

●意識があるとき

原則として、安静を保つこと、周囲の援助を仰ぎ、その場で横になる。動くことで、脳への血流が悪くなり、障害の度合いが増します。

●意識がない時

意識が不明瞭、問いかけに対して、曖昧な反応、もうろうとした状態の時は、速やかに救急要請を行います。救急車が来る間、救急搬送しやすい場所に移動させ、吐しゃ物が喉に詰まらないように、横向きに寝かせる。

●重症はもちろん、軽症でも救急要請を

意識が無いような重症の場合はもちろんのこと、軽症の場合でも、一刻を争うため、症状が急変する場合もあるために、救急要請をとあります。脳卒中の発症で、危険な状態とされるのは、重症のクモ膜下出血以外はほとんどないとされます。落ち着いて対応するようにすることがもっとも大切さとされます。

❍前触れや警告発作など、何だかおかしい

前触れがあることもあり、特に大きな脳卒中の発症前は、数日から数週間前に一過性に軽い発作が先行するとあります。次回にまとめる、一過性脳虚血発作です。

くも膜下出血の場合にも、軽い頭痛発作や物が二重に見えるなどの症状が出現することがあるともいわれています。いずれも症状が軽く見過ごしてしまうようなものです。しかし、放置すること無く、早めに受診しておくことが重篤な症状をさける手段となるようです。

●前触れがない病変の場合も

脳梗塞は、次回まとめますが、小さな脳梗塞の中には、症状の出ないものもあります。クモ膜下出血の原因となる脳動脈瘤も、人によって軽い頭痛を伴う警告発作がみられますが、ほとんどの場合は瘤が破れるまで症状は出ず、沈黙のままとされます。無症候性の脳動脈瘤も発見されたのちの対応についてさまざまな意見があるようです。機会がありましたらそのあたりもまとめていきたいと思います。

次回は、虚血性脳血管疾患「脳梗塞」です。

※情報サイト「脳卒中が起こったら」国立循環器病研究センター

 

生理検査アティテュード®からのメッセージ

日常の行動がおかしいと思ったら．．．身近にある脳卒中

私の父は、確か84歳のときに脳梗塞、高次機能障害と言われ、約１ヶ月入院したことがあります。

❍脳卒中は突然に

いわゆる、ラクナ梗塞です。ラクナ梗塞のまとめは次回に送りますが、その発症時期は、言われてみれば明確でした。日曜日の午後、母からの連絡で「おとうさんの様子がおかしい」これだけの電話でした。

身近な人の観察に勝るものはありません。私は、外出先でその電話を受けとりました。歩けるし、外見上は変わらないとのことでしたので、帰宅後、様子を見に行きました。

  • 玄関の鍵が開けられなかった。
  • 糖尿病で血糖値を測定していたが手技を忘れている

主だった症状はこんなところだったと記憶しています。でも何となく様子がおかしい、翌日、診察日ではありませんでしたが、受診することに。

当時、父は糖尿病があり、私が勤務する総合病院の腎臓内科を受診していました。インスリンを導入し、自己血糖測定も、インスリンも自分で管理していました。今から8年余前のことです、担当の医師に、様子がおかしいのですと伝えましたが、日常から多弁ではないために、主治医からいろいろ問われてもハイ、イイエとしかあまｈｒ長く話しことがなく、高齢のためか「認知症では？」と言われました。でも、年のためにMRIを取って帰宅しました。

その後、父の様子には変わったことはないのですが、その夜の大変さは今でもはっきりと覚えています。

紹介状を書きます！脳梗塞を発症しています。すぐに脳外を受診してください。

❍8年前のことですが、医療難民でした

仕事が終わり、移動途中にこのような電話を主治医から受けたのです。それからが横浜市の悲しいところでした。受け入れ先が見つかりません。救急車に乗っているときは優先されますが．．．医療機関に電話をかけまくりようやく受け入れ先を発見、娘にヘルプを要請し移動。しかしながらその当時、横浜市の救急事情は、やはりひどかった．．．

診察時の医師は丁寧でした。今は落ち着いているから、ベッドに空きがない状態でもあるし、とりあえず帰宅を促され、自宅近くの病院を受診したほうがよいでしょうと言われました。しかし、翌日は祭日、ベッドに空きがあれば、入院も可能だけれどもあいにく満床だから、何か様子が急激に変化したら、受け入れますからすぐに救急車で来院するように、と言って戴けたことが救いでした。

❍頭がボーっとしていた

少し良くなってからそう、言っていたことを思い出します。文字が書けない、年齢がわからない、時間間隔が曖昧、そんな症状が脳外科の医師の診察時にはっきりしました。

  • 年齢は？「57歳」・・・確か、84歳
  • どこの病院にかかっていますか？「娘の病院」・・・名前がわからない
  • いつから？「昨日から」・・・いや、違うでしょ．．．

私の病院での診察では、日常からあまり多弁ではない父は、受け答えが短くなっていても、気がつかなかったようです。ただ、MRIを撮り、その日の診療後に医師が確認して戴けたことには感謝です。

翌々日、つまり発症から、3日後に自宅近くの拠点病院の入院となりましたが、頸動脈のプラークが原因とされました。そのあたりも次回まとめておきたいと思います。

 

今日のまとめ

  • 脳卒中は、血管が破れる「出血性」と血管が詰まる「虚血性」とに分けられる
  • 脳内出血の原因は、高血圧が関与し、脳の細動脈からの出血し、出血部分の脳機能が障害される
  • くも膜下出血の原因のほとんどは、脳動脈瘤の破裂

 

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