元気＆HealthのJunchanのblogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー　かたよし純子です♪　今週は、「糖尿病神経障害」の中でも、足に注目してお伝えしていきます。前回は、足病変をもたらす原因となる糖尿病神経障害についてそのメカニズムと神経障害の症状をまとめていきました。2回目の今日は、糖尿病合併症として、足にどのような変化がもたらされるのかをまとめていきたいと思います。世界的に蔓延する糖尿病から、足壊疽となり、切断することも珍しくないということをご存知でしょうか？そのためには、足病変の兆候を知ることから初めてみませんか？糖尿性神経障害は、末梢の足から症状が出やすいとされています。

 

１．糖尿病の合併症、足壊疽を理解するための3ポイント

1-1　足病変は神経障害だけではない！糖尿病と足病変の関連性

1-2　足病変の進行メカニズムを知っていて欲しい

1-3　足潰瘍と壊疽とは？身体からのサイン

今日のプラスα

２．痛みは無いけど…心筋梗塞を発症！糖尿病から冠動脈疾患   　

３．糖尿病で腎毛細血管がダメージ受ける…糖尿病性腎症   

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・足に合った靴が欲しいと心から思う－Valueを考える－

 

１．糖尿病の合併症、足壊疽を理解するための3ポイント

1-1　足病変は神経障害だけではない！糖尿病と足病変の関連性　

前回のブログで、糖尿性神経障害のメカニズムを説明させていただきました。その中で末梢神経へのソルビトールの蓄積が原因となるとお伝えしました。でも、糖尿病は、強者です。それだけではなく、さまざまな要因が関連しているのです。

【糖尿病で見られる足病変とは？】

糖尿病といわれたら、フットケアをとよくいわれるのでは無いでしょうか？その理由は、気づきにくく、深刻な状態になるリスクが揃っていて、足を失いかねないからです。足を失うと当然、生活全体が変わってしまうことになるのではないでしょうか。

糖尿性神経障害の症状は、前回のブログで、3つの末梢神経に分けてお伝えしました。その中に足病変に関連するさまざまなリスクが上がっていました。

【神経障害の足への影響】

糖尿病の合併症症状にはさまざまなものがあります。過去のブログでも扱っていますのでお読み戴けたらと思います。」末梢神経障害、動脈硬化、免疫力低下などが主なものとしてあげられます。その中でも感覚麻痺がいちばんの危険因子としてあげられます。

〔感じられない皮膚感覚：末梢神経障害による影響〕

皮膚感覚異常として、痛みを感じない、熱さ、冷たさなどの皮膚感覚異常、触られても分からないということがリスクとなり、通常ある防御反応が起きません。糖尿性神経障害は、糖尿病の病期としては、比較的早期に見られる症状です。そのためにも糖尿病と診断されたら、定期的に足を観察するなどの対応をお勧めします。

〔血流減少：動脈硬化による神経への影響〕

細小血管障害と大血管障害が、動脈硬化を原因として糖尿病合併症の中でいちばんにあげられます。この血管の動脈硬化は、当然全身の血管で変化が起こります。足の血流障害はさまざまなリスクを負います。足へ血流障害は、末梢動脈疾患：PAD（以前は閉塞性動脈硬化症：ASO）を引き起こします。足への動脈硬化により狭窄や閉塞は、足先への栄養が行き届かなくなります。当然、末梢神経にも影響します。栄養が行き届かなくなった足は、虚血状態となり冷感を感じたり、痛みが起こったりします。歩行時に痛みを感じる、休むと改善するというような、典型的な間歇跛行という一過性の痛み、症状が出現します。この時点で是非気づいて欲しいともいます。

末梢動脈疾患は、早期発見、早期治療することで血管を助けることも可能です。末梢動脈疾患（PAD）は、前回のブログでも説明しています。

〔免疫力低下：易感染性による影響〕

津尿病は、白血球の機能低下ももたらし、免疫力も低下し、いわゆる「易感染性」となります。

・白血球の機能低下

白血球の中の好中球は、体内に侵入した細菌やウイルスに対して貪食作用を持ちますが、高血糖になると、この好中球の機能が低下してしまいます。

・サイトカイン産生異常

免疫や細胞増殖に関与するサイトカイン分泌異常も引き起こします。

・免疫反応の低下

一度体内に侵入した異物に対して、人の身体は、通常抗体を作り、次の侵入に対して感染を起こしにくくする免疫機能を持ちますが、高血糖状態になるとこの機能も低下してしまいます。

・血流の悪化

糖尿病による高血糖状態は、毛細血管への血流を悪化させ、動脈硬化がさらに状況を悪くしている状態となります。そのため、体内組織への酸素や栄養供給が減少し、免疫細胞の機能も低下します。当然、血中の好中球も感染部位や、細胞修復が必要な部分への血流減少は、臓器の炎症に対しても免疫細胞の機能が作用しにくい状態となります。

・神経障害

糖尿病合併症の神経障害は、痛みを感じにくく、発見が遅れます。特に末梢からその症状が起きますので、足の感染病変には注意が必要とされます。

※関連ブログ：糖尿病合併症「症状を自覚する前に知って欲しい合併症」

 

1-2　足病変の進行メカニズムを知っていて欲しい

イメージしてみてください…

もし、足を失ったら…

当然、日常の行動が大幅に制限されてしまうことになります。この状態を回避するために知っていて欲しいことです。

【危機的サインが欠如した状態】

靴の中に小さな小石が入っても、痛くて歩けないことありませんか？

末梢神経障害はその痛みの感覚を失ってしまうのです。そして、ケガをしても痛くない。痛くないのなら辛い思いをしなくてよい、そんな事考えないでください。

痛みや痺れなどの嬉しくない感覚も身体が危険にさらされているという「身体からのサイン」です。そのサインがあるから、生命維持とためのメカニズムが正常に機能しているのです。そのサインが途絶えてしまうということは、身体が危険な状況となっても分からないということです。自然治癒力も当然機能しようとがんばりますが、免疫機能の低下も加担し、思うように作用しない、そこに意識的に手をかけてあげること「手当」が必要になります。

【足病変進行のメカニズム】

上記のようなさまざまな要因が重なり、足病変は進行し、壊疽を起こし足切断となることは珍しくはないとお伝えしました。

  • 神経障害の進行⇨感覚麻痺・鈍麻　⇨　足の異変に気がつかない
  • 動脈硬化の進行⇨血流低下　　　　⇨　栄養不足　　　　⇨　足病変の悪化
  • 免疫力の低下　⇨白血球機能異常・サイトカイン産生異常⇨　足病変治癒遅延・悪化

もし、足病変に気づいたら、初期から適切な対応をすることが大切です。早めのケアが求められます。

糖尿病による末梢神経障害

＜糖尿病による末梢神経障害　足病変＞

 

1-3　足潰瘍と壊疽とは？身体からのサイン

足の裏に胼胝（たこ）や鶏眼（魚の目）など誰でも作ってしまったことがあるのではないでしょうか？

胼胝（たこ・べんち）、鶏眼（魚の目）とは？

胼胝や鶏眼は、足の裏などに同じ場所に繰り返し刺激を受けることにより、皮膚の角層が増殖して肥厚した状態をいいます。胼胝とは、皮膚に機械的な圧力や摩擦、衝撃などの刺激がかかり、角質層が極端に肥厚した状態となることをいいます。

鶏眼とは、皮膚に一定の刺激がかかることで同様に、角質層が深層に突起し、痛みを伴うものをいいます。

たこや魚の目も体重がかかる足に裏や、刺激がかかる親指の付け根やかかとなどに生じやすく、皮膚の表面は硬くなり、大きくなると痛みを伴うことがあります。


【糖尿病と言われたら、軽視しないで欲しい】

たかがたこ、今までもよく出来ていたから対してことではない。靴ずれも絆創膏でも貼っておけばすぐに治る。そう思っていませんか？靴ずれが痛く感じられることは、まだ痛覚・感覚神経が機能しているということですが、でももし、糖尿病のリスクがあると言われたならば、適切なケアをしてください。知らずに出来ていたら、さらにきちんと対応することが重要です。

・糖尿病、足に胼胝や鶏眼ができると…

すぐに治るからと放置してしまう、また自分で処置をして重症化してしまうことも少なくありません。

たこは、糖尿病の有無にかかわらずよくみられる症状で、靴ずれも同様です。健康な人なら、たとえ放置しても、自然治癒力で身体はもとの状態に修復されるからですが、糖尿病の状態だと悪循環への引き金となります。

・糖尿病だと言われたら、自分の身体の状態を知ってほしい…

何でもないような「たこや靴ずれ」の状態に、糖尿病合併症が合わさるから危険なのです。感じにくい体質になっていること、治りにくい体質となっていることを認識して欲しい、気をつけるのはこれだけです。

・困っている人に手を貸すのと同じです

子どもが迷子になっていたら、声をかけませんか？手を貸して欲しいと頼まれたら手伝うことをして欲しいのです。自分の身体が手を貸して欲しいとサインを送っている状態だということを、認識して欲しいのです。糖尿病の状態は、健常者と比較すると、さまざまなリスクを抱えてしまっている状態です。身体弱いところが増えてしまっている状態です。その弱い部分からの「サイン」をキャッチすること、そしてその部分へ意識的に手をかけて上げることを意識して欲しいのです。

【足の潰瘍とは？】

潰瘍（かいよう）とは、皮膚・粘膜・角膜などに発症し、限局性の病変が、深部組織にまでおよぶ欠損状態をいいます。周囲への拡がりや、深さなどはさまざまですが、浅いものはびらん、深くなったものは、穿孔にまでおよび、腱や骨が露出してしまうような状況になることもあります。

糖尿病があることで、この潰瘍の状態になってしまいやすいということを理解して欲しいのです。足病変の胼胝や靴ずれなどの軽症状態を放置することで、免疫力低下や、血流減少のために治りにくく、感染が拡がり、潰瘍を生じてしまいやすい状態であることを知って欲しいのです。足の潰瘍は、皮膚が欠損した状態となってしまっています。皮膚欠損した潰瘍部分に感染症を合併してしまうと周囲が赤く腫脹し、膿汁が出てきます。

足のたこ・靴ずれなど⇨潰瘍形成⇨皮膚の欠落⇨再感染⇨壊疽⇨足切断　

足病変の悪化

＜足病変の悪化＞

【足の組織が死滅する、壊疽とは？】

足壊疽とは、足が黒くなり足の細胞や組織が死滅してしまう状態を示しています。そして、そのままにしておくと命を失います。壊疽してしまうと治る可能性が低くなり、足の切断をせざるを得ない状況となってしまうのです。

糖尿病神経障害は、末梢から起きることが多いことは、これまでに何度もお伝えしています。最初は足先、指から徐々に足の上部に向かい進行していきます。これまでに示した、ケガや足のトラブルに気がつかずに見過ごすことで潰瘍に至り、壊疽へと進行しないようにすることが大切です。

いきなり壊疽になるのではありません。その過程で気づいて欲しい、初期の状態で潰瘍になるまでにきちんと適切な処置を行うように心がけることで足を失いこともありません。

◯末梢神経障害は、糖尿病の人の大半が罹患する合併症

糖尿病性多発神経障害は、糖尿病患者の大半が罹患するといわれています。大血管障害や、下肢の動脈硬化による血流障害が原因と背景に必ずあります。さらに神経障害のために足先の小さなケガなどが気づかないうちに進行していくとダブルのリスクがあるということなのです。初期段階から自覚症状として必ずみられますので、自分の足を観察すること、フットケアを行うこと、早めに医師の診断を受け相談することが大切です。

【潰瘍や壊疽に移行…注意して！足に発症する感染症とは？】

糖尿病を発症すると、末梢神経に対してもっとも影響が出現しやすいことが理解できたでしょうか。痛みを感じる感覚が鈍くなっているのです。さらにその状況に動脈硬化による血流障害や、免疫機能の低下などのリスクも加わることとなり、ありがたくない悪循環の状態が整ってしまっているということになります。

靴ずれ、擦り傷、切り傷などのケガ、やけどなど傷が小さくても悪化してしまうこともあるために適切なケアが求められます。足の潰瘍形成や、足の指の組織の死滅により壊疽してしまう状況になると、切断という選択を強いられることなってしまうこともあるということです。

足の切断を決断しなければならない状況に追い込まれてしまう、足切断することで、敗血症を防ぎ救命するという苦渋の決断を強いられるということになるのです。足切断の原因としてもっとも多いのが、糖尿病だとのことです。糖尿性神経障害がこの状況を作り出します。糖尿病罹患者は比較的初期段階で、糖尿病合併症としてこの「糖尿性神経障害」を併発しています。

神経障害の初期症状として、手足のしびれ感、痛みなどがあげられます。さらに神経障害が進行すると、感覚が鈍くなることが特徴です。治ったのではなく、感じられなくなってしまったのです。痛みに対しても「痛い」と思わなくなるので、当然対応が遅れてしまいます。そのため、足の病変、感染やケガなどに対しても、進行しやすく、免疫力の低下により治りにくい、重篤な状態に陥りやすいという悪循環となってしまいます。

〔運動神経障害・動脈硬化も加担する〕

運動神経障害も加担されます。足の筋力の低下、足裏の変形や扁平足から、歩き方が変わり、体重の過重バランスが偏ってしまいます。その結果、胼胝（たこ・べんち）や鶏眼（魚の目）を形成してしまうことにつながります。動脈硬化による虚血は足の動脈にも影響し、重症な虚血状態になると、末梢動脈疾患PADを発症することや、足に潰瘍を作りやすい状態となります。

次回は、この悪循環サイクルに入らないためのフットケアを中心にまとめていきます。次回も是非お読み戴けたらと思います。

 

２．痛みは無いけど…心筋梗塞を発症！糖尿病から虚血性心疾患

前回のブログので、無痛性心筋梗塞ということをあげました、痛みのない虚血性心疾患も少なくありません。

【無痛性心筋虚血とは？】

冠動脈は心筋に酸素や栄養素を送る心臓の栄養血管です。この冠動脈の動脈硬化や血管の狭窄、閉塞により血流が低下することにより狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患が引き起こされます。虚血性心疾患、冠動脈疾患といわれる、狭心症や心筋梗塞は、冠動脈の動脈硬化により発症します。

・狭心症が起きると…

体動時や、興奮状態の時など大量の酸素を必要とするような場合に、動脈硬化により血液の供給が不足し、酸素不足となり胸痛などの発作が起こります。この狭心症の症状には、胸痛のほかにも下顎や左腕の痛みが生じたりするような場合もありますが、この狭心症の痛みは、一過性に心筋への血流が途絶えるために、ふつう5分以内に消失することが特徴とされます。

・心筋梗塞が起きると…

冠動脈の狭窄により一過性に起きるのが狭心症ですが、心臓への栄養血管、冠動脈が閉塞してしまい、血流が完全に途絶えることにより、その先の心筋細胞の壊死することで起こるのが心筋梗塞です。心筋梗塞の場合は、胸痛が30分以上続き、生命に関わる場合生じます。

しかし、このような胸痛症状のない心筋虚血、無症候性心筋虚血があるということが知られています。

【健常者の中にも起こる無痛性心筋虚血】

狭心症の胸痛症状が無く、健康と思われている人の中にも、2〜3％　みられるとされています。そして、糖尿病疾患がある人は、動脈硬化が進行しやすい状態にあるということ、さらに糖尿病合併症として、神経障害があることから痛みを感じにくいということ理由としてあげられます。無痛性心筋虚血の頻度も、糖尿病がある場合は、通常の3～4倍の高頻度とされ、その中でも高齢者に多いとされています。

再掲ですが、虚血性心疾患を簡単に下記にまとめています。合わせてぜひお読みください。

【虚血性心疾患は、心不全の原因トップ】

虚血性心疾患とは、心臓に酸素や栄養を供給する冠動脈が動脈硬化などにより狭くなったり、閉塞したりすることで、心筋に血液が聞き届かなくなることにより引き起こされる、心筋虚血の状態となる疾患です。

【心臓の栄養血管・冠動脈とは？】

心臓の働きは、休むことなく１日に約10万回も収縮・拡張を繰り返しています。全身の器官や組織、細胞に栄養と酸素を血液を送り出すことで供給する大切な役割を担っています。この心臓の機能を維持しているのが、心臓を取り囲むように走行している冠動脈です。

心臓の栄養血管　冠動脈

＜心臓の血管・冠動脈＞

【虚血性心疾患とは】

虚血性心疾患とは、心臓の栄養血管である冠動脈が、動脈硬化により狭窄や閉塞することにより発症します。心筋への血流が減少することにより、酸素や栄養供給が不足状態となり、種々の症状を示すものが虚血性心疾患となります。冠動脈が動脈硬化などで狭くなることで、血流状態が悪化し、心筋に必要な血液が不足し、胸痛が生じる状態が狭心症です。冠動脈が完全に閉塞すると、心筋が壊死し、心筋梗塞となります。

虚血性心疾患として、原発性心停止、狭心症、心筋梗塞、心不全、不整脈があげられます。

糖尿病による、心筋梗塞は、無痛性心筋梗塞となることもあり、痛みを感じないまま、突然死となることもあり得るということになるのです。そのためには、心疾患をチェックするために定期的な心電図や心エコー、その他循環器疾患をチェックできる検査も必要となります。

※関連ブログ　「心不全をもたらす疾患を知る」

 

３．糖尿病で腎蔵の毛細血管がダメージ受ける…糖尿病性腎症   

糖尿病の3大合併症で、糖尿病性腎症も見過ごせない合併症となります。多くの透析治療受けている方の中には、糖尿病から腎不全となっている方がいます。神経障害と同様にしっかり糖尿病は、腎疾患を併発しやすいということを知って欲しいと思います。こちらも、以前のブログの再掲です。

【糖尿病性腎症】

腎臓は、血液の老廃物を処理する役割を担っています。腎機能低下によりその糸球体のろ過機能が奪われると、体内に老廃物が蓄積されてしまいます。気がつかないうちに、悪化すると腎不全となり、透析治療が必要となります。自覚症状はほとんどなく、進行してからむくみ、疲労感、かゆみなどの症状が出現します。下記のような段階で病期は進行していきます。

  • 初期症状　　　　　尿中微量アルブミン　陽性　自覚症状なし
  • 顕性タンパク尿　　陽性、足、全身のむくみが出現
  • 腎不全　　　　　　腎機能障害、尿毒症発症
  • 人工透析・腎移植　定期的な人工透析を必要とする

初期症状（尿中微量アルブミン）のチェックを定期的に行うことで、疾患の進行を知ることができます。初期段階では、血糖値のコントロール、血圧コントロール、食生活（食塩、タンパク質の過剰摂取をさけるなど）など適切な対応をすることで、進行を抑えることも可能となります。

〔1週間に平均3回の人工透析が必要です〕

糖尿病腎症でいちばん懸念されるのが、人工透析への移行です。

腎臓は、血液中の老廃物をろ過し、尿として排泄する役割をしています。長期にわたる機能低下は、腎不全を招き、人工透析が必要となります。神経障害や、網膜症同様に病状が進行しないと自覚症状はほとんどありません。

［糖尿病腎症の病期］
  • 第１期（腎症前期）自覚症状なし、検査しても腎症の診断ができない状態
  • 第２期（早期腎症）ごくわずかな血圧の上昇、微量アルブミン尿（タンパク質検出）
  • 第３期（顕性腎症）腎機能が低下、タンパク尿の増加、むくみ、尿中にタンパク質(+)、食塩、タンパク質を制限した食事療法、厳格な血糖コントロールと血圧の管理
  • 第４期（腎不全期）腎の糸球体で老廃物がろ過できず尿毒症、手足のむくみ、身体のだるさ、皮膚のかゆみ、貧血などの症状出現、厳格な血糖コントロールと血圧の管理、腎症治療の食事療法
  • 第５期（透析療法期）腎機能消失、人工透析移行期、腎移植の検討など

人工透析は通常、週3回必要となります。人工透析でも症状が改善しない場合、腎移植や膵腎移植という選択肢もあります。糖尿病をうまくコントロールすることで、網膜症や腎症は予防できます。そのことをまず理解し

糖尿病腎症の病期

＜糖尿病腎症の病期＞

※参考サイト　「糖尿病サイト」

  
 

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・足に合った靴が欲しいと心から思う

『Valueを考える』

❍靴ずれしないパンプスをください！

もう何年も前のこと、私は靴屋さんで「靴ずれしない靴、ないでしょうか？」そんな質問をしたことがあります。スニーカーでも靴ずれをしていた私、それほど自分に合った靴が買えなかったのです。その後、靴ずれの原因が、足幅が狭いのにかかわらず、幅の大きな靴を選んでいたからだとわかりました。シューフィッターの方に足のサイズを測って戴きわかったのです。足のサイズが24.5cmと大きく、すると足幅も大きなものが多く、靴の中で足が動いてしまうから靴ずれができてしまうのでした。足の厚みが無いために、靴が足に合っていなかったことが原因です。

❍靴を買う時の優先順位は何ですか？

スニーカーでも靴ずれしていましたので、冬は、比較的靴ずれしにくいブーツ、温かくなるとブーツからいきないサンダルばかりを履いて、また寒くなると再びブーツを履く。自分にあうパンプスが欲しかった。オーダーメイドでもと考えました。しかし、私の靴選択の優先順位がデザインありきで、最優先されていた。さらに、ヒールをすぐにマンホールにつっこみ、毎日230段の階段を登るという通勤に履く靴としたら、オーダーメイドの靴選択は出来買ったのが事実。その結果「靴ずれしない靴、無いでしょうか？」との質問なのです。パンプスの靴ずれの原因がわかってからは、靴ずれを起こすことはかなり減りました。

❍靴選びの優先順位が変わったかも

街には安い靴もたくさん売られています。でも、靴はやはり自分の足にあったものをきちんと選んで履くことが大切だと今では、心からそう思います。しっかりと歩ける靴です。歩くために靴があります。

気に入ったデザインのものがあるとデザインを優先して女性は購入しがちですが、最近は履きやすさのウエイトが私に中でトップかも知れません。そして、色、デザインの順です。その時の経済状態で、金額がウロウロでしょうか、笑

❍優先順位を考えた行動の大切さ

私はよく歩きます。もともと、歩くことにストレスを感じないため、日常で通勤が無くなったので運動不足解消のために１～２駅はよく歩きます。意識的に歩くようにしています。そのため最近ではスニーカーを好んで履くようになりました。毎日の靴選びも歩く距離で決めることもあります。そして、靴からスタイリングを決めます。だから、この時期は、レインパンプスやレインブーツの洗濯も重要です。

そこから、その日の行き先や、目的、会う人によりスタイリングを決めていきます。だから、靴もシーンやイメージ、色を合わせたくなるのでたくさん欲しくなるのですが。。。笑

価値観から優先される目的にあったものを選ぶ「バリューのワーク」、何をいちばんに考えるか？この価値観のワークでも決めることができます。買い物をするときにも迷わずに決めることができ、無駄を省くことにもつながります、後悔することも少なくなくなります。

❍仕事の中でも大切なValue、意識すると…

毎日の仕事の中でもこのバリュー・Value　価値観を考え、自分の価値観を意識して仕事を行うことで作業効率もあがることがあります。チームで行う場合には、仕事に対する考え方や大切にしていること、信念・価値観が同じ作業でも人によって異なります。周囲のスタッフが何を大切に考えているかを知り、対応を変えることで、コミュニケーションの取り方もきっと変わります。

次回最終回は、フットケアをまとめていきます。ぜひまたHPへご訪問ください。

今日のまとめ

  • 糖尿病の足病変は、神経障害、動脈硬化、易感染性などさまざまな要因が関係している
  • 感覚鈍麻、血流の低下、免疫力が低下し、小さな病変から重篤な状態に移行しやすい要因が揃っている
  • 神経障害があると気が付きにくいとうことを知ることから、だからフットケアが足を守ることになる

 

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当社Office での開催も決定いたしました！

〔横浜・鶴見〕7月7日（土）

イメージ写真

 

 

今日の参考資料

  • 都医学研都民講座「糖尿病足病変の発症メカニズム」

東京都医学総合研究所　糖尿病神経障害プロジェクト　三五　一憲氏

今日の関連サイト

 

＜Pure　Medical　attitude　のblog＞

関連ブログ

今週のテーマブログ
『糖尿病と足の関係性』　2018.6.11~
最近のブログ
『尿潜血いつも陽性？！』　2018.6.4～2018.6.8
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『骨粗しょう症の話』　2018.5.7～5.11
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代表　かたよし純子 Junchan♪　　※自己紹介はこちらから

臨床検査技師/超音波検査士/健康管理士一般指導員/健康管理能力検定1級

THINK YOUR LIFE -ミドルエイジとともに-side by side-
共同代表　Junko Katayoshi

今日も最後までありがとうございました。

 

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毎月、大崎ゲートシティ　スターバックスコーヒーで開催しています。ミルトン・エリクソンの戦略的手法を紹介されている名書「アンコモンセラピー」この読書会を毎月開催しています。次回は、6月25日（月）となります。HPイベントまたは、Facebookからお申し込みください。