Health attitude blogに今日もご訪問ありがとうございます。高齢化社会とともに増加する心疾患への対応として推奨される心臓リハビリテーション（以下「心臓リハビリ」と略）を広く知ってもらう意味を込めて、今日はもう少し詳しくまとめていきます。

厚労省が推進している心臓リハビリテーション

前回、心臓リハビリテーションの効果や必要性をまとめていますが、今回は冠危険因子への理解も深めて戴けることを願いまとめています。冠危険因子は心疾患の危険因子です。心臓病から自分の心臓を守るために排除することが必要なリスクファクターです。

1．心臓疾患でも安全に運動できる心臓リハビリテーション

1-1　心疾患に対する心臓リハビリの効果の実際

1-2　心臓リハビリは運動するだけ？ではないその内容

1-3　知られていない？心臓リハビリテーションの普及に向けた課題

今日のプラスα

2．心臓の危機、冠危険因子とは？

3．心臓リハビリで行われる「心肺運動負荷試験：CPX」

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・病院だから安全にできる運動療法

 

1．心臓疾患でも安全に運動できる心臓リハビリテーション

現在では、決められた施設で実施される心臓リハビリは、開始から通常150日間の健康保険が適用されます。

1-1　心疾患に対する心臓リハビリの効果の実際

前回もまとめていますが、その定義と目的を再確認していきましょう。

❍心臓リハビリテーションの目的

心臓リハビリの目的は、単なる退院や復職のみではなく、ADLの向上や循環器疾患の再発防止や予防、生命予後の延長までを目的としています。

＊ADLとは？：Activities of Daily Livingの略、日常生活動作の意味

❍心臓リハビリテーションとは？

心臓リハビリテーションは、心臓疾患に対する急性期治療後の社会復帰に向けて行われます。医師により診断から治療、その経過をまとめたのち、医学的、社会的問題の有無を明確にし、個人に合わせた内容で科学的なエビデンスに基づき、運動処方が構成されます。

その内容には、再発や再入院の予防として基礎疾患の原因となっている冠危険因子の是正や、そのために必要な教育や個人の体力の回復、自信を取り戻すためのメンタルサポートを1対1で長期にわたる多面的、包括的なプログラムとなります。

心臓リハビリによって、快適な家庭生活や社会生活に復帰するとともに、心血管疾患の再発や再入院の防止や生活の質を高めること目的とした総合的活動プログラムが構成され、実施されます。運動療法と生活指導を軸として心疾患の管理を行うことが目的となり、そのためには医療者とリハビリ対象者との医療コミュニケーションが重要となります。

❍多職種が関わる心臓リハビリテーション

これらを実施するためには、多職種による専門医療チームが関わることになります。専門知識を有する医師をはじめ、理学療法士、看護師、薬剤師、臨床心理士、臨床検査技師、管理栄養士、作業療法士、健康運動指導士、ソーシャルワーカーなどさまざまな専門医療職が一人ひとりの疾患に対して経過や社会的背景をふまえ、効果的なリハビリプログラムを提案して実施されます。

❍心臓リハビリテーションの役割心臓リハビリテーションの役割

心臓リハビリテーションの内容は運動療法と学習活動・生活指導・カウンセリングなども含まれます。退院後、どの程度の活動が可能なのかが分からないためにさまざまな不安に対応しながら心臓リハビリでは、適切な運動療法と心のサポートを行うことが役立ちます。もとの生活に戻った時にも、心臓疾患の原因となる動脈硬化の進行を予防することなどを目的として、日常でどのように過ごしたら良いのか、食事指導や禁煙指導も含まれます。

※関連ブログ「心不全をもたらす疾患を知る」

 ❍心臓リハビリテーションの効果の実際

心臓リハビリを実施することで実証されている効果はさまざまあり、前回示したように

１） 運動能力の向上、体動が楽になる
２） 狭心症、心不全の症状が軽減される
３） メンタルの向上、不安やうつ症状が改善し、心の安定が得られる
４） 動脈硬化のもとになる危険因子の改善
５） 血管内皮機能の向上、自律神経のバランスの改善、血栓予防
６） 心筋梗塞の再発の減少、突然死や死亡率が減少する

以下に、その詳細を示すと

  • 心臓リハビリを行うことで総死亡率は20％減少した
    • さらに、心臓が原因とされる死亡率は26％の減少
  • 心筋梗塞後に心臓リハビリを行うことで生命予後が改善された
    • 心臓リハビリ参加群での死亡は56％減少、心筋梗塞の再発は28％減少
  • 運動療法を4週間の実施で冠動脈の血管内皮細胞機能が改善され、拡張機能への効果が証明された
  • 運動と低脂肪ダイエットによって冠動脈硬化性病変の進展に効果が見られた。
    • 脂質異常症薬剤不使用群での狭窄病変の改善あり
  • 狭心症治療に対してステントよりも運動療法の方が効果がある
  • 運動の継続によって冠循環の改善が経時的に確認されている
    • 週単位での内皮機能の改善
    • 月単位で自然にバイパスが形成されている：毛細血管床の発達
    • 年単位には冠動脈硬化の退縮
  • 心不全に対してQLO向上効果に対しても運動療法は3ヶ月～3年後まで認められた
  • PCI（経皮的冠動脈形成術）後、心臓リハビリ参加群での予後の改善効果
    • ＊心臓リハビリ参加群と非参加群との比較
  • CABG（冠動脈バイパス手術）後の心臓リハビリ実施によって死亡率が低下する
    • 心臓リハビリ参加群と非参加群との比較
  • 心臓リハビリによって局所心筋血流の改善がみられた
心臓リハビリテーションの進め方

＜心臓リハビリテーションの進め方＞

※情報引用サイト「心不全の心臓リハビリテーション標準プログラム」日本心臓リハビリテーション学会HP

 

1-2　心臓リハビリは運動するだけ？ではないその内容

もし、ご自身や身近な人、大切な人が心疾患を発症し、その後の生活を安心して過ごすためにはどうしたらよいのか？そんなことをイメージしながら心臓リハビリということへの理解を深めて欲しいと思います。

心臓リハビリは単なる運動療法ではない

❍心臓リハビリの構成を再確認

心臓リハビリは保険診療として、決められた施設で、決められたな内容を基に個人に合わせてプログラムが作成され実施されます。上記でまとめたように専門の医療職のチームで構成されて安全に実施されることが原則となります。

前項でも示しましたが心臓リハビリの定義に基づく構成要素とは、

心臓リハビリテーションの定義と構成要素
  1. 医学的評価　　　：個人の病態・重症度が評価されている
  2. 運動処方　　　　：医学的評価に基づき運動処方と運動療法となる
  3. 冠危険因子の是正：因子の軽減と二次予防を目的とする教育実施
  4. 教育およびカウンセリング：心理社会的因子および復職就労に関するカウンセリング

❍心臓リハビリの保険診療にはさまざまな基準がある

心大血管疾患リハビリテーション料の保険診療は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして、届出を行った保険医療機関において算定するものとされています。心機能の回復、当該疾患の再発予防などを目的とし、心肺機能の評価による適切な運動処方に基づき運動療法などを個々の症例に応じて行った場合に算定すると決められています。

専用施設の大きさ、必要な器械・器具などの設備があること、専門（循環器科又は心臓血管外科）の医師の要件をはじめ、その他のスタッフに関しても必要な知識・資格をもつ者がいることが必要条件となっています。

●必要な設備：医療施設内に以下の器械が備えられていること
  • 酸素供給装置
  • 除細動器
  • 心電図モニター装置
  • トレッドミル又はエルゴメータ
  • 血圧計
  • 救急カート
●その他の条件

専任の医師による定期的な心機能チェックの管理下で、運動処方を含むリハビリテーションの実施計画書を作成すること、診療録にその内容を記載、添付することなどが決められています。

  • リハビリの関する記録の管理医療者の閲覧
    • 医師の指示
    • 運動処方
    • 実施時間
    • 訓練内容
    • 担当者　など
  • 多職種の担当者による定期的なカンファレンスの実施
  • 緊急時における即時対応
    • 届出保険医療機関もしくは連携する別の保険医療機関での緊急時対応体制が整備されている
    • 緊急手術、緊急の血管造影検査ができる体制が確保されている
❍心大血管疾患リハビリテーション料保険診療の対象者
  • 急性発症した心大血管または心大血管疾患の手術後、医師が個別に心大血管疾患リハビリテーションが必要であると認めるもの
    • 急性心筋梗塞
    • 狭心症
    • 開心術後
    • 経カテーテル大動脈弁置換術後
    • 大血管疾患（大動脈解離、解離性大動脈瘤、大血管術後）
  • 慢性心不全、末梢動脈閉塞性疾患、その他の慢性心大血管の疾患により、一定程度以上の呼吸循環機能の低下および日常生活能力の低下があるもの
    • 慢性心不全であり、左室駆出率40%以下、最高酸素摂取量が基準値80%以下、BNPが80pg/mL以上、またはNT-proBNPが400pg/mL以上の状態のもの
    • 末梢動脈閉塞性疾患であり、間欠性跛行を呈する状態のもの
心臓リハビリ

❍運動負荷・運動療法を絶対にやってはいけない禁忌とは？

  • 2日以内の急性心筋梗塞
  • 不安定狭心症：内科的治療により安定していない
  • コントロール不良の不整脈：自覚症状または血行動態異常の原因となっている
  • 症候性の高度大動脈弁狭窄症
  • コントロール不良の症候性心不全
  • 急性の塞栓症または肺梗塞
  • 急性心筋炎または急性心膜炎
  • 急性大動脈解離
  • 意思疎通できない精神疾患

※情報サイト　心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン 2020年改訂版

❍高齢者でも行える心臓リハビリ

上記の禁忌事項以外に相対禁忌事項も決められていますが、重要なことは医師の指示有るということです。

高齢や左室駆出率の低下（左室機能を反映する）などは禁忌事項とはされていません。適切な運動処方を作成してもらうことで専門医の管理下にリハビリを行うことが可能です。

〔心臓リハビリ禁忌とされないもの〕
  • 高齢
  • 左室駆出率低下
  • 補助人工心臓（LVAS）装着中の心不全
  • 植込み型除細動器（ICD）装着例

その他、心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインに詳細が示されています。

 

1-3　知られていない？心臓リハビリテーションの普及に向けた課題

いかがでしょうか？運動することの必要性が実証されている「心臓リハビリ」です。しかし、あまり認知、普及されていないのが現状のようです。

❍分かりやすい効果を示すと

日本心臓リハビリテーション学会の一般向けサイトの運動療法の内容が大変わかりやすくまとめられています。

●心臓リハビリで得られる効果心臓のリハビリで実感される効果

以下に内容を簡単にまとめておきます。

  • 心臓への効果
    • 心臓の栄養血管とされる冠動脈の血流改善される
    • 血流改善による心筋への血流が改善され、心機能が改善される
    • 不整脈発作の抑制効果
  • 運動能力への効果
    • 肺の機能の改善
    • 末梢の血液の流れがよくなる
    • 筋肉の量にも効果期待される
    • 心機能の改善により動作や運動が楽になり、虚血発作が減少する
  • 筋疲労に対する効果
    • 筋疲労が明らかに改善する
    • 日常動作が容易になる
  • 心臓病の原因管理の効果
    • 危険因子（糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満） とされる動脈硬化への予防効果
  • 内因的な効果
    • 運動により副交感神経の活性が増加、心臓を保護する方向に働く
  • 精神面での効果
    • 心疾患への不安解消、うつ症状の軽減
    • 運動によるストレス・マネージメントとしての効果も期待できる
    • 同一疾患の人に出会えることで仲間意識（感情の共有）を持つことができる

※情報サイト 「運動療法を紹介」「心臓リハビリ実施施設一覧」日本心臓リハビリテーション学会 一般の皆様へ

❍心疾患は死亡原因第2位です

心疾患は国内死亡原因の第2位、第4位が脳梗塞です。これらの循環器疾患への対策基本計画が2019年に見直されています。高齢化と健康寿命の延伸に関わる寝たきりへの予防対策を迫られる状況下で、この心臓リハビリへの対応が課題となっています。効果があるにも関わらず、実施できる施設や人材育成などさまざまな問題があるとされています。

❍心臓リハビリの効果を知らない

入退院を繰り返す心不全、すなわち急性増悪を発症する心不全が多いという現状があり、言い換えるとフレイルとされる高齢者の増加を促しているということにもつながります。このフレイル対策としても心不全の人に対して心臓リハビリが勧められ、そのためには疾患に対する知識を高め、心臓リハビリを促していくことが必要なのだと思います。

多くの循環器疾患は、ある程度予防できる疾患とされます。日常生活の見直しから、食を考えること、小さなこと、できることから実践していくために、正しい知識を持って欲しい、楽な行動で簡単に健康を手に入れることは出来ないのではないでしょうか。小さなことで良い、自己管理ということを意識することからでも初めてみませんか。

私個人として、医療職の一人として、少しでも最新の情報を伝えることを目的として今回は、心不全から心臓リハビリまでをまとめています。

あなたの心臓は生命を宿したときから、

あなたのために一生涯働き続けています

心臓へのギフト

 

2．心臓の危機、冠危険因子とは？

冠危険因子の詳細をまとめておきましょう。

『冠危険因子（Coronary Risk Factor）とは？』

冠動脈疾患（Coronary artery disease）を

発症させるリスク因子

『冠動脈とは？』

心臓へ血液供給するための血管

❍具体的な冠危険因子、冠動脈疾患とは？

冠動脈は心臓の機能を維持するために必要な、栄養や酸素を供給するための大切な栄養血管です。心臓に血液が行き届かなくなるとどうなるでしょうか。心臓は当然、危機的な状況となります。心臓が危機的な状況に置かれると最悪の結果は…

冠危険因子の増加　⇨　心臓の栄養不足　⇨心機能低下　⇨　死

冠動脈疾患とは、狭心症や急性心筋梗塞などですが、この原因リスク因子が冠危険因子となり、多く持つほど心疾患を発症させる危険性は増加します。

❍心臓の栄養血管「冠動脈」とは？心臓の栄養血管　冠動脈

心臓に栄養を届ける栄養血管を冠動脈といい、心臓を取り囲むように走行しています。

大動脈の基部には少し膨らみをもつ「バルサルバ洞」という部分があり、ここから左右に冠動脈が走行し、それぞれ左冠動脈、右冠動脈といいます。左冠動脈は途中で前下行枝と回旋枝の2本に分岐して、左心室や心房に血液の供給を行っています。右冠動脈はそのまま右心室と左心室への血液供給を担っています。

※関連ブログ「心不全をもたらす疾患を知る」2018年5月23

❍冠危険因子の増加は心疾患を発症させるリスク

心筋梗塞や狭心症はこの冠動脈の動脈硬化がおもな原因となって発症します。

動脈硬化の原因となるものが冠危険因子となります。

動脈硬化の5つの危険因子

「高血圧」「脂質異常症」「喫煙」

「肥満」「糖尿病」

高血圧、脂質異常症、喫煙は「3大危険因子」とされ、特に動脈硬化を発症する危険度が高く、十分に管理することが重要です。その他に過去のブログでもまとめていますが、動脈硬化を加速因子として「肥満」「糖尿病」「高尿酸血症」「運動不足」「ストレス」などがあげられ、これらの危険因子は生活習慣や食習慣見直すことで改善することが可能です。

さらに「家族歴」「年齢」も危険因子としてあげられていますが、これらは逆らうことができない因子です。そのため、意識を変えて日常行動を見直すことで改善できる可能性がある、5大因子を中心に生活習慣や食習慣を見直しすることをお勧めいたします。

 ※関連ブログ「動脈硬化のリスク・予防」

冠危険因子の増加

 

 3．心臓リハビリで行われる「心肺運動負荷試験：CPX」

心臓リハビリで行われる運動療法に「心肺運動負荷試験（CPX：cardiopulmonart exercise testing）」というものがあります。

❍心肺運動負荷試験（CPX）とはどんな検査

エルゴメーター（自転車）を用いて、ペダルをこぐという運動をしながら、心電図、血圧、呼気ガスを測定しながら行われる検査で、どの程度の運動負荷に耐えられるのかということを、心臓・肺・運動に使われる筋肉の状態を総合的に評価しながら行える検査です。

呼気ガスの分析を併用して行うことで、呼吸機能、心機能、骨格筋機能、肺循環、体循環、血管内皮細胞機能、自律神経活性を評価することができます。

●CPXは呼吸に必要な呼気ガスを用いる検査

呼気ガスより酸素をどのくらい吸っているのか、そして、そのときに二酸化炭素をどのくらい呼出しているかのか、などを判定することなど肺機能を評価することができます。

これらの情報から、心臓、肺、筋肉をなど含めた予備能力を測定することや、心不全の程度の評価、運動療法を行うときに心臓に過剰な負担をかけることなく、運動の負荷強度がわかり安全に運動療法を行うために必要な検査です。

呼気ガスの測定と同時に、心電図波形の変化や血圧の変化などもモニターで監視しながら安全に行われます。運動中のこれらの生体サインの変化から運動中の心臓の状態を視ることで狭心症や不整脈の出現などもチェックできます。

❍心肺運動負荷試験（CPX）で分かること

  • 最高酸素摂取量の評価：運動耐容能の客観的な指標
  • 心疾患後の予後評価や重症度評価、心臓移植候補の決定など
  • 労作時の息切れの原因鑑別：心不全の原因の有無
  • 心不全疾患に対する運動許容範囲の設定
●運動耐容能の評価とは？疾患の重症評価

長時間安全に運動が継続できる運動の強度や、疾患の重症度評価などがわかります。この評価を元にして運動処方が作成されます。さらに、どのくらいの活動量で心肺機能に影響が出るの、運動時の心機能や呼吸機能、骨格筋機能などの状態が評価できます。日常生活の中で安心して行える活動量や内容などや、心肺機能に対して負担となる運動などの判断材料となります。

●労作時の息切れの鑑別

運動耐容能の評価とともに、呼吸パターンとその他に行われる他の臨床検査（呼吸機能検査、心エコー、血液検査など）とともに、息切れの原因が心臓や肺によるものなのか、貧血や単なる体力低下によるものなのかの判断が可能となります。

※関連ブログ「健康診断結果を読む④ 生理検査とは」「よく聞きませんか！? 心不全とは？」

❍CPXの対象となる方とは？

軽度～中等度の心血管疾患のある人や、上記の冠危険因子とされる生活習慣病（高血圧、脂質異常症、糖尿病、肥満など）のある人など運動療法を行う上で安全に実施するために必要な検査となります。

 

次回の『Health attitude blog』は、12月7日（月）といたします。

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・病院だから安全にできる運動療法

私の住む横浜市での「心臓リハビリテーション実施施設」を検索してみました。

❍少ないと感じた医療施設

2020年11月の更新で心臓リハビリテーション強化施設として掲載されていたのは7施設です。横浜市の人口対比でみると多い施設数ではないなぁと思いました。

今回は自分の学びもあり心不全から心臓リハビリテーションまで3回にわたり、まとめてみました。特に、心臓リハビリテーションは、2012年末に総合病院から離脱していますので、実際にCPXの検査の経験はありません。トレッドミル運動負荷試験は日常的に行っていましたが、呼気ガスの測定は行っていませんので、心電図と血圧計のモニターのみの観察ですが、胸痛発作などの緊急事態に対して、救急カートや除細動器などを準備し、すぐに対応出来る状態で検査は行われます。

実際に、心電図波形で狭心症を示した症例もあります。

心疾患後は、安全に日常生活の中でも活動できるように自分の運動能力を知っておくことが非常に大切です。そのために心肺運動負荷試験：CPXは受けるべき検査だと思いました。

心臓のトラブルは命に関わることもあります。安全になおかつ効果的に日常に運動を取り入れるためにも、心臓リハビリテーションの普及を願います。

❍最後に…冬本番、明日から12月スタート！

師走を目の前にして今年は忘年会の無い年という、異例の年末・年始になりそうです。

COVID-19・新型コロナウイルスの感染拡大が国内で再燃しています。

医療者がリアルに悲鳴をあげています。病院に行くとコロナに感染するようなイメージを持つ方が多いためか、受診を控えることで収入が減少しているということや、病院勤務というだけで社会から阻害されることが少なくないということもまだよく聞きます。個人的には、病院ほど感染に留意している場所はありません。入り口で感染リスクが事前にチェックされているために、街中の混雑した飲食店などよりも余程安全だと考えます。

さらにSNSなどでは「コロナは風邪と同じだから怖くない」ということも…マスクは必要ないと言い出す医師もいるとか聞きます。若い世代は軽症で終始し、軽快すると認識されているからでしょうか。風邪と同じでも、私は怖い、油断ならない風邪ウイルスだと考えています。

昔から風邪は万病の元といわれるように、風邪ウイルスでも身体に侵入してさまざまな障害の引き金になっている症例も少なくありません。ならば、少なくても自分自身が感染を拡大させない努力をすることが社会の人としては、相身互い、互助の心で今は感染拡大を抑えるための努力が必要なのではないのかと考えます。

せめて、オンライン忘年会かなぁ…笑

心臓を大切に

Pure Medical attitude

生理検査アティテュード®

Junko Katayoshi

今日のまとめ

  • 心臓リハビリは単なる運動療法ではない
  • 心疾患後の予後に関してさまざまな効果が実証されている
  • 心臓リハビリは医学的評価に基づき運動処方が作成され、運動療法が行われる
  • 多職種の専門のスタッフで構成され、教育およびカウンセリングが長期にわたる包括的なプログラム

 

『Pure Medical attitudeからのお知らせ』

『 オンライン』で パーソナルセッション

気になる…だけど…

話してみたい…けれどもすごく高いハードルがある

申し込めない…そんなことが私にもあった

コロナですべてのイベントを閉じた状態での葛藤が続く…しかしながらオンラインをやっと決断した。

オンラインでもつながることが出来る？

やらず嫌いの心を手放すことも…

オンラインでの会話の経験を重ねたのち…

初めの一歩がものすごく分厚い、高い壁に背後を阻まれて…

断崖絶壁の上に立たされている…そんな気分…

でも、今更ですが、思い出したのです自分自身もそうだった…

顔出ししなくてOKです。話せることだけでOKです。話すだけでどれだけ、どれほど心が救われるか…

電話の先の声が言ってくれた…「おかあさん 大変でしたね…」

涙が止まらなかった…そして、心が少し軽くなった、

そのことを過去の自分が思い出させてくれたのです。声だけでもいいです。聴かせてくださいませんか？話したいその気持ちを

『 オンライン』で パーソナルセッション

Pure Medical attitude

かたよし 純子

 ●情報引用サイト

『Pure Medical attitude』過去のブログ

●今日のテーマの関連ブログ
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Pure Medical attitude　生理検査アティテュード®

かたよし純子 Junchan♪　　※自己紹介はこちらから

臨床検査技師/超音波検査士/健康管理士一般指導員/健康管理能力検定1級/介護予防運動指導員/米国NLP協会認定NLPトレーナー/臨床心理学 および 基礎エキスパート取得

今日も最後までありがとうございました。