元気&HealthのJunchanのblogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー かたよし純子です♪ 先週木曜日、歌手 西城秀樹さんの突然とも思える訃報を耳にしました。いっしょにいた友人も同世代、早すぎると思う西城秀樹さんの最後に淋しさを感じます。そして2月に突然死された大杉漣さんも、心不全が死因で亡くなられたとのことでした。今週のテーマは、この突然死の原因とされた「心不全」をまとめていきたいと思います。昨年12月に一度循環器疾患として、心不全をまとめていますが、今回は、昨年改定されたガイドラインが(3月23日発行)に基づきまとめていきたいと思います。心不全は病名ではなく、臨床症候群です。

 

1. 心不全症候群、心不全を知るためのポイント3つ 

1-1 心機能が低下する心不全とは? 

1-2 心不全の進展ステージ

1-3 突然死を招く心不全とは?原因と症状

今日のプラスα

2.心臓の働きを簡単に復習しましょう!

3.命を奪う心不全と脳血管疾患との関係性      

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・常に新しい情報を学び、伝えることを大切にしていきたい

 

1. 心不全を知るためのポイント3つ 

急性心不全という病名はありません。

1-1 心機能が低下する心不全とは?

心臓は、全身に血液を送るポンプとしての役割を持つ組織です。この心臓の機能が低下し、身体の臓器や組織に必要な血液量を送ることができなくなった状態を心不全といいます。

心不全とは

「心不全」とは「何らかの心臓機能障害、心臓に器質的または、機能的異常が生じ、心臓のポンプとしての機能が破綻した結果、呼吸困難、倦怠感、浮腫などが出現し、その症状に伴い運動耐容能が低下する症候群です。

※引用サイト 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)

【心不全は全身に影響します】

心機能低下がもたらす、さまざまな心臓疾患から生じる症候群となり、心臓が十分な血液を全身に送れなくなることにより、心臓だけではなく全身にさまざまな症状が現れます。血流量の減少、静脈や肺で血液がうっ血し、心臓の機能をますます低下させるその他の変化を引き起こします。血流量の減少や静脈または肺での血液の滞留(うっ血)など、心臓の機能をさらに低下させるような他の変化も引き起こすとされます。

慢性心不全と急性心不全と言っていたが。。。

改訂以前のガイドラインでは、

急性心不全の定義

「急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し、心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし、それに基づく症状や徴候が急性に出現、あるいは悪化した病態」

慢性心不全の定義

「慢性の心ポンプ失調により肺およびまたは体静脈系のうっ血や組織の低灌流が継続し、日常生活に支障をきたしている病態」

ガイドラインの文言そのままなので、ちょっとわかりにくいかも知れませんが、このように両者をしっかりと区別していましたが、明らかな症状や兆候が出る以前から早期の治療的介入の有用性がしされてからは、この急性・慢性の区別が薄れてきていると記されています。

前回の12月のブログでまとめたものを一応再掲しておきましょう。

 

<急性心不全>

心臓のポンプ機能の低下により、症状や徴候が急激に出現、または悪化した病態をいいます。

→ 急性心筋梗塞、不整脈、慢性心不全の急性憎悪など

<慢性心不全>

慢性の心筋障害により心臓のポンプ機能が急激に低下し、その症状により日常生活に影響する病態をいいます。

→ 陳旧性心筋梗塞、心筋症、不整脈、弁膜症、先天性心疾患など


1-2 心不全の進展ステージ

「心不全」ということばは、臨床でみたときの症候群として、心機能が低下した状態を示しています。症候群(syndrome:シンドロームのこと)とは、同時に起きている一連の症候、原因がはっきりとしないながらも、共通の自覚症状や、検査所見、画像所見を示している時に用いられることばです。

【心不全の重症度分類】

改定されたガイドラインに示された重症度分類です。心不全の程度、病状の進行度や重症度、運動に対する耐容力の分類などがまとめられているようです。

このステージ分類には、治療介入を行うことが目的とされていて、たとえ症状が無くてもハイリスク群とされれば早期に治療介入することが目的とされている点だと指摘されています。ステージ分類の中では、リスク因子があれば、器質的な疾患も心不全の症候がない人をステージAに分類されているとのことです。

〔心不全ステージ分類〕

AHA/ACC (American Heart Association / American College of Cardiology)ステージ分類

  • ステージA:リスク因子があるが、器質的心疾患がない心不全症候もない
  • ステージB:左室収縮機能不全などの器質的心疾患はあるが、心不全症状がない
  • ステージC:器質的心疾患が有り、心不全症状がある症候性心不全
  • ステージD:治療抵抗性心不全(補助人工心臓、心移植などの治療もしくは終末期ケアの適応)
〔運動耐容能を示す指標であるNYHA心機能分類〕

NYHAとは、New York Heart Associationの略で、運動耐容能を示す分類も合わせて用いられています。

NYHA分類
  • Ⅰ度:心疾患はあるが身体活動の制限がない

日常の身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じない

  • Ⅱ度:軽度の身体活動の制限がある

安静時無症状、日常の身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛が起きる

  • Ⅲ度:高度な身体活動の制限がある

安静時無症状、日常の身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛が起きる

  • Ⅳ度:心疾患のためいかなる身体活動にも症状を伴う

安静時でも、心不全症状や狭心痛があり、わずかな労作で症状が憎悪する

※Ⅱ度の範囲が広すぎるとされ、Ⅱ度のステージをⅡS(slight limitation of physical activity)ⅡM(moderate limitation of physical activity)に細分化することが提案されているとのことです。

  • Ⅱs 度 :身体活動に軽度制限のある場合
  • Ⅱm 度:身体活動に中等度制限のある場合

心不全ステージ分類とNYHA心機能分類の対比の目安も示されている(ACCF/AHA ステージ分類のステージCは既往の症状も含んでいます。NYHA心機能分類とを合わせ評価すると、軽症から重症までの症候性心不全が該当することになります。ステージ分類のみでは重症度の評価は困難な場合があることにも注意が必要とされています。

心不全の重症度判定にはNYHAによる心機能分類が広く用いられています。これは、種々の身体労作により生じる自覚症状に基づいて判定されるとあります。

※引用サイト 慢性心不全治療ガイドライン・エッセンス 日本心臓財団

1-3 突然死を招く心不全とは?原因と症状

ここまでちょっと難しいことをならべてきましたが、心不全とはどういう状態なのかということを症状を中心にまとめていきましょう。

 【心不全、心機能低下とは、どうなってしまっているの?】

心臓は、誕生前から機能しています。子宮の中での胎児の心臓の拍動を超音波検査でも確認します。その時から、生涯、全身に血液を送り出すポンプとして一日中、休むことなく働いていてくれています。ここまでお伝えしたように心不全とは、心機能低下により、疲労、動悸、呼吸困難などの全身症状を引き起こします。ひとことで、心不全といってもその原因や自覚症状はさまざまなみられる症候群です。

【心不全のメカニズム】

心不全には、どのような症状があり、その症状に陥るメカニズムをみていきましょう。

心臓のポンプ機能が低下すると、組織への血液供給が不足し、身体の各組織では酸素欠乏状態となります。大多数の人が息切れの症状で気づくことが多いようです。右心系の機能不全を右心不全、左心系の機能不全を左心不全と左右分けてそれぞれ特徴があります。

  • 左心不全:肺循環への血液供給量が低下する、肺水腫を引き起こし、ガス交換できなくなる
  • 右心不全:体循環への血液供給量が減少する、手足、全身の四肢の浮腫、
〔左心不全〕

心臓の左側、左房、左室に原因がある場合の心不全です。

左室は、全身に血液を供給する働きを担っています。心臓のポンプ機能としての大切な役割です。左心系の機能低下を引き起こすと、血液を送り出す機能が低下します。そのため、血圧低下、頻脈や動悸、チアノーゼ(手足や口唇の蒼白状態)、肺に水が溜まる肺水腫(心原性肺水腫)、肺機能も低下するために呼吸困難などの呼吸器症状もみられ、やがては右心系の機能にも負荷がかかりますので、右心不全も併発します。

〔右心不全〕

心臓の右側、右房、右室に原因がある場合の心不全です。

全身の組織に酸素や栄養素を届けたのち、静脈血は右房に戻ってきます。この心臓に戻る血流が滞ることにより引き起こされるのが右心不全です。

 心不全そのメカニズム

<心不全のメカニズム>

【心不全のおもな原因】

心臓の筋肉への栄養血管が詰まる心筋梗塞、狭心症などや、過剰な塩分摂取や動脈硬化などによる血管へのダメージなどが原因とされ高血圧、心臓の逆流防止の役割をみなう弁膜症、心筋症、不整脈、その他先天性の心疾患なども原因となります。その他、外的因子として、栄養障害や薬剤、化学物質なども心不全の原因となることがあるとされます。

原因疾患に関しては、次回しっかりとまとめていきたいと思います。

【心不全の症状】

心機能が低下すると、心臓から十分に血液を送り出すことができなくなるため、身体に必要な酸素や栄養素が不足してしまいます。坂道を登る、階段を上がるなどの動作時に息が切れることや、疲れやすくなります。腎臓への血流量も当然減少しますので、尿量も減少するために身体の中に水分が貯留し、手足にむくみがみられることや、体重が急激に増加するなどの症状もみられます。体内で血液がうっ滞し、腹水貯留により腹部膨満、呼吸苦なども見られることが多い症状です。

〔心不全によるおもな症状〕
  • チアノーゼ:酸素不足により皮膚や粘膜が紫色になる状態
  • 手足のむくみ
  • 頸静脈怒張:頸部の血管に主張
  • 肝障害  :うっ血肝による肝腫大、心不全により肝内に血液がうっ滞した状態
  • 腹水・胸水
  • 乏尿   :尿量の減少
  • 呼吸困難・息切れ:肺機能低下による胸水や肺うっ血により生じる
  • 食欲低下 :腸管の血液と水分貯留、むくみなどにより食欲低下
  • 全身倦怠感:筋肉の血液と水分貯留、全身のむくみなどが原因

 

2.心臓の働きを簡単に復習しましょう!

生命維持のために心臓は、生命の誕生、受精卵となり、妊娠6週目から心ポンプとしての機能を持ち、動き続けてくれています。全身に血液を送ることで、酸素と栄養を送り続けてくれています。

【生命維持の源、身体の循環機能としての心ポンプ機能】

心臓がその動きを止める時、全身の組織の機能が絶たれることになります。心停止とは、身体の循環機能が停止した状態をいいます。

〔循環器とは?〕

循環器とは、循環させる機能を持つ器官のことをいい、器官とは組織で構成されています。人の身体は、多数の細胞が集まり、ひとつの組織(皮膚や筋肉など)を構成し、複数の組織が集まって器官を構成しています。器官とは、人間、多細胞生物の身体を構成する単位のことをいいます。「心臓」「肺」「肝臓」「胃」「腎臓」…など、形態的に周囲と区別され、身体全体としてひとまとまりの機能を担うもののことを示しています。器官が正しく機能するためには、組織を構成している1つ、1つの細胞が良い環境下であることが大切で、人の持つ最高の機能として、よりよい環境を保つために「循環」が備わっています。そのポンプとしての役割が「心臓」です。ですから、心機能を一定以上に維持することは、健康な身体を保つために必要な事となることが理解出来るのではないでしょうか。

循環系とは、体液を決まった形で体内を循環させる器官、循環器のシステムのことをいい、この体液の循環を担う働きをしているのが心臓です。体液となる血液が流れる血管と、血液を循環させる役割をする心臓をまとめて循環系といいます。器官のそれぞれの組織を正しく維持するために、常に満たされている体液をより良い状態に保つ必要があります。そのためには、常に体液を循環させ状態を保つことが必要とされます。そのためには体液を体内で規則正しく循環させることが必要となります。

 

血液循環

<血液循環>

【心臓の構造】

心臓は、1日に約10万回の収縮と拡張を繰り返し、全身に血液を送り出しています。心臓は左右に分かれる心室と心房と連なる血管から成り立ち、心室、心房や血管との間には「弁」があります。心臓を聴診する時には、弁の開閉不全や閉鎖不全が生じている場合は、雑音を生じることがあり、この弁の開閉時に発する雑音の有無なども聴いています。

〔心臓はの右心系と左心系で流れる血液が異なります〕

心臓は、右と左で流れる血液の種類が異なるため、左心系(左側)と右心系(右側)とで分けて考えています。

  • 左心系(左房・左室):全身に送られる血液、酸素や栄養素を多く含み、黒みを帯びている
  • 右心系(右房・右室):組織でガス交換された後の二酸化炭素を多く含む、鮮紅色

指先を切ったときは、鮮紅色かと思います。比較的浅い表面に流れる血管は、静脈血です。通常の血液検査での採血は、この静脈血を採取して検査を行っています。

【心臓が血液を送り出す収縮機能、この刺激を伝える刺激伝導系】

心臓の刺激が伝わる過程を刺激伝導系といいます。

上大静脈と右心房の境界付近にある洞房結節という部分から発生した刺激で、心臓は収縮します。この洞房結節で発生した刺激は、右心房の壁を波状に伝わり、心房が収縮し、右心房の下方で心室中隔(右室と左室の間の壁)近くにある房室結節 伝えられます。房室結節を出た刺激伝導系は、ヒス束と呼ばれる部分を介して心室中隔に伝えられます。心室中隔にまで達したヒス束は、左脚と右脚に分岐し、左脚はさらに前枝と後枝に分岐する。左脚と右脚の先、分岐を繰り返す部分はプルキンエ繊維 と呼ばれ、心室心筋に刺激を伝導し収縮させています。

 

刺激伝導系

<刺激伝導系>

〔心電図は、心臓の電気信号を波形にして図としたもの〕

心電図:英語 Electrocardiogram(ECG)、ドイツ語 Elektrokardiogramm(EKG)です。

心臓の刺激伝導系が正常に機能して、全身に血液が送り出されます。心臓の活動状態、電流や電圧の変化の形、つまり電気信号を機能評価のために図に示したものが心電図となります。人が発している心臓細胞の電気信号を拾っています。ほんの極稀に聞かれることがあります。「ビリビリしませんか?」と、けっして電気を流しているわけではなく、何も感じません。呼吸もふつうにしていてくださいね(^^)

 正常ECG

<正常ECG>

 

3.心不全のリスクファクターからみえる、脳血管疾患との関係性 

先日亡くなられた西城秀樹さんは、脳梗塞を2回起こしています。関連記事を読むと、「2次性多血症」とありました。

【脳梗塞のリスクファクターと心不全のリスクファクター】

2次性多血症とは、血液の造血機能を調整するエリスロポエチンの分泌量が増加することが原因とされ、血液中の赤血球量が増加する状態です。血液が詰まりやすい状態となります。2次性多血症の原因は、脱水症状やストレス、喫煙などが原因としてあげられます。西城秀樹さんがどの原因だったかはわかりませんが、血栓を作りやすい状態だったことは類推されます。

老化や生活習慣による動脈硬化は、脳梗塞や心筋梗塞のリスクファクターです。つまり、心不全の原因ともされるということです。

【心不全のリスクファクター】

心不全のリスクファクターとは、虚血性心疾患のリスクファクターとしても多くが重複します。虚血性心疾患とは、心筋梗塞や狭心症などの冠動脈疾患となります。

◯ 心不全のリスクファクター
  • 高コレステロール血症
  • 高血圧
  • 塩分摂取量の過多
  • 喫煙
  • 糖尿病
  • 肥満
  • ストレス(家族の死、環境の急激な変化などによる)
  • 感染症
  • 性別 男性>女性
  • 加齢
  • アルコール
  • 家族歴  など

言い換えると、生活習慣の改善が必要とされるようです。

 

生理検査アティテュード®からのメッセージ

・常に新しい情報を学び、伝えることを大切にしていきたい

このHealthブログで以前、心不全のことをまとめたのが昨年の12月です。その時のはまだ、今回の情報源とさせていただいた最新のガイドラインは更新されていませんでした。今回の情報源は、厚生労働省からのページ2018年3月23日発行されたPDFを参考にお読み戴ける方にできるだけわかりやすくまとめてみました。

12月のブログでは、急性心不全と慢性心不全としてまとめていきましたが、今回、情報を得ようとすると、改定前との差に戸惑ったことは言うまでもありません。医療は日々変化しています。さまざまな情報が錯綜していると言っても過言ではないと常に思っています。だからこそ、そのスピードについて行かなければならないと私自身思っています。情報過多といわれるようなこの時代に、自分自身に合ったいちばん優良な情報を誰しも欲しいと思うのではないでしょうか。

【医療情報も、生鮮食料品です】

出始めの頃のパソコンは、生鮮食品とも言われていたのではないでしょうか。1年後には、目まぐるしく進化し、常に更新されている。医療機器も、医療そのものも同様です。半年で、中古となる時代、すぐに古くなってしまう。iPS細胞の山中伸弥教授がNHK「人体」で「自分たちが学生の頃学んだことは何だったのか?」とそのようなニュアンスのことを言われていました。

私も確かにそう感じています。学生頃の実習で行った生化学検査の測定方法で肝機能検査をすることはありません。今の学生もその原理は用いられていても、実際には行ってはいないでしょう。試薬を調合することもなく、すべて自動化です。専門学校の実習では、ビーカーやフラスコを用いて試薬を作るところから行い、測定原理に基づき検査を学びました。今は、すべて分析装置が測定、血液分類や尿沈渣まで自動化される時代です。

【検査の便利性に伴う最良の検査への更新】

さまざまな検査分野で自動化がされ、検査時間も短縮されています。いちばん大きな変化は、電子カルテの導入でしょう。電子カルテの導入時も経験しています。紙カルテでのシステムから、電子化するという大きな転換でした。紙カルテに比べたら、カルテの電子化は、その情報処理の便利さは計り知れません。

ここでいちばん大切なことに目をむける必要性があると思うのです。新しいツールを得た分、短縮化された時間を目の前の人に向けるための時間に費やすということです。眼の前の患者さんに心を向け、会話をすることです。そのことがいちばん大切だと私は思います。より最上の情報を最短時間で行い処理すること、検査報告書も手書きから電子カルテでの処理出来るようになり、より詳細な情報を短時間で入力できるようになったのです。次につながる報告書を作製することが私たち検査技師の義務だと私は考えています。

私は、このHealth blobでも、出来うる限り最新のその時点で最も正しいとされている情報を常にお伝えすることを目標に、努力していきたいと常に思っています。

 

今日のまとめ

  • 心不全は、心ポンプ機能の低下した状態を示す「臨床症候群」で疾患名ではない
  • 心不全は、ガイドライン改訂に伴い、重症度分類されさます。心不全の程度、病状の進行度や重症度、運動に対する耐容力で分類され、従来の急性心不全・慢性心不全という分類にはあまり意味がない。
  • 心不全の原因疾患は、多種の疾患があり、全身症状としていろいろな症状が現れる。

 

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