元気&HealthのJunchanのblogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー かたよし純子です♪ 今週のテーマは「膵臓」、前回は「膵炎」でその原因のトップは、アルコールだとお伝えしましたが、今回は「膵がん」です。膵がんは、2011年あのAppleのスティーブ・ジョブズが生涯を終えた疾患だと記憶されている方もいるのでは?日本も近年増加傾向にある膵がんです。そして、手遅れになりやすいと聞いたことがある方も多いのではないでしょうか。先日の講座で聞いた話の中でも、「膵がんの予防は、現状では難しい!」とびっくりマーク付き、5年生存率が最も低いとされる厳しい現状です。そんな膵がんを超音波検査士がまとめていきます。

 

1.見つけにくい膵がんを理解するためのポイント3つ 

1-1 膵がんとは?どんな疾患?膵がんの症状

1-2 膵がんの治療方法と現状で考えられる対策法

1-3 膵がんの原因とリスク

今日のプラスα

2.膵がんの診断と検査

3.その他の膵臓に発症する腫瘍

 

1. 見つけにくい膵がんを理解するためのポイント3つ 

膵がんは、他のがん疾患と比較しても自覚症状に乏しく、進行が早いとされています。

1-1 膵がんとは?どんな疾患?膵がんの症状

近年、国内の膵がんは、罹患者数、死亡者数ともに増加傾向にあるとされています。

 

【膵がんは、治りにくいがんの代名詞】

膵がんの頻度

2人に1人が罹患するとされるがんですが、その死亡も年々増加しているとされます。その中でも、膵がんは、増加傾向にあるとされています。2016年の部位別死亡者数の多い順に、

  • 男性:肺  胃  大腸 肝臓 膵臓 (膵臓:5位)
  • 女性:大腸 肺  膵臓 胃  乳房 (膵蔵:3位)
  • 全体:肺  大腸 胃  膵臓 肝臓 (膵臓:4位)

他のがんの生存率が良くなってきているのに対して、部位別にみたがんの5年生存率は最も低い状態なのです。そして、膵臓がんは高齢化社会の進行とともに、高齢者多くみられ増加しています。

 

【超音波検査士が語る膵がんのUS、黄疸で発見?!】

私は、多くの超音波検査(US)を行ってきたなかで、膵がんの方の検査も数多く担当させていただくことができました。

〔閉塞性黄疸の方の超音波検査〕

私がみてきた膵がんの超音波検査、その多くが、閉塞性黄疸の原因検索として、担当医からの腹部超音波検査の依頼です。

「目に見える症状があるのだから絶対に原因は、超音波でも見える!」

これが私の超音波検査に対する前提です。そして、他の臓器への状況を速やかに判断し、早急な治療への橋渡しをすること。

〔良性が原因、やはりホッとします〕

閉塞性黄疸の原因として、良性は総胆管結石などですが、悪性疾患の代表的なものに膵がんと胆管がんがあります。いずれも、胆管が何らかの原因により、途絶状態となり、胆汁が流れなくなり、皮膚黄染や眼球黄染という症状が見られる状態での自覚症状です。

言い換えると、それなりにがん細胞が増殖、成長して身体に何らかの障害が出てからの発見となっていると考えます。がんが発生した部位にもよりますが、周囲へ疾患が進行した状況での発見となっている場合が多いと予想される時点での発見となるからなのです。

初期の自覚症状がほとんど無く、症状が現れたときにはかなり進行した深刻な状態での発見となってしまっているということがあげられます。

原因、見つけたよ!がんばって!根治!!良性でなかったことはやはり辛いです。

 

【見つけにくい膵がん】

初期症状がほとんど無いことも理由のひとつですが、どうして黄疸がでるまで見つからず、そして治りにくいのか、その理由は、初回のブロクでも取り上げましたが、その位置関係が大きく影響しています。膵臓は、身体の真ん中から左より、深部に位置します。胃、十二指腸、肝臓、胆のう、大腸、脾臓などに囲まれるように位置します。(下記のイラストご参照ください)

がんの発症からの発見が遅れ、さらに周囲に多くの臓器と接する位置関係もあります。がんは浸潤し、転移して拡がります。その発生機序もまだ不明な点が多く予防がしにくいということも理由のひとつのようです。

 

肝臓の位置関係

<膵臓の位置関係>

 

【膵がんの症状】

〔初期段階〕

膵がんの発症時は、他のがん同様、自覚症状としてあげられる特徴的なものは無いとされています。人により、不定愁訴として、腹部違和感、重苦しさ、痛みなど、食欲不振、体重減少など現れることもあるとされています。

〔膵がん進行に伴う症状〕

膵がんの進行に伴い、膵管から発生することが多くその場合、膵管が閉塞されます。そのため、腹痛や皮膚や眼球の黄染という黄疸の症状が出現します。腰や背中の痛み、食欲不振、食欲低下、体重減少、皮膚のかゆみ、嗜好品や便通などの変化が現れ始めます。

〔糖尿病の発症やその他の症状〕

膵機能が低下し、糖尿病を発症することで気づくこともあります。もともと糖尿病がある場合は、血糖コントロールが悪くなるなどの症状として現れたりもします。がんの進行に伴い、十二指腸が閉塞され食事が通らなくなることや、背部痛、腹水の貯留などの症状が見られることもあります。

 

1-2 膵がんの治療方法と現状で考えられる対策法

 

【膵がんの現状】

膵がんとは、膵臓に発生した悪性腫瘍で、その90%が、膵液が流れる膵管から発生した「浸潤性膵管がん」です。

近年増加しているとお伝えしましたが、60歳頃から増え、高齢になるほど増加傾向にあります。男女差は、約 男性:女性=1.7:1 やや男性が多い傾向にあるようです。膵がんの原因は、喫煙、家族歴、糖尿病、慢性膵炎などとされているようですが基本的にはあきらかになっていないようです。

 

【膵がん治療法】

膵がんの治療法には、手術による摘出と、抗がん剤療法、放射線療法とになります。進行具合や全身状態をみながら治療法が選択されます。

〔手術療法〕

腫瘍の摘出、および周囲リンパ節切除を行う。腫瘍の部位により手術方法が異なります。周囲臓器への浸潤(転移)の有無によっても異なります。周囲臓器や動静脈への浸潤の有無により、摘出術ができない場合もあり、手術の可否は、膵がんの進行ステージにより判断されます。

また、がんの摘出ができない場合でも、周囲臓器の機能を維持するための治療としての手術を行う場合もあります。

手術前には、がんのステージ(がんのリンパ節転移や周囲への浸潤の有無など)を判断するためにさまざまな検査が行われます。

また、大きな膵臓がんに対しては膵全摘をおこなうこともあり、術後はインスリン投与が必要となります。

〔放射線療法〕

放射線療法には、外部照射と術中照射があります。

  • 外部照射:身体の外部から照射する。抗がん剤と組み合わせて行う放射線化学療法
  • 術中照射:手術中に直接腹部に照射する。
〔化学療法〕

膵臓から遠位、離れた臓器への転移の際に抗がん剤治療が中心となるようです。術後の再発予防を目的として使用されることもあります。

〔集学的治療〕

膵がんの治療は、膵臓という臓器が周囲にさまざまな臓器に囲まれているという特殊性があり、がんの進行度などによりそれぞれ個々に異なります。そのため集学的治療という方法がとられます。手術療法や抗がん剤療法、放射線療法など、1人、1人の状況に合わせて、よりよい根治的な方法を選択するために組み合わせて治療を進めていきます。

 

花

 

1-3 膵がんの原因とリスク

膵臓がんの原因は、特定されてなくあきらかではありません。膵臓がんの発生に、一部の遺伝子変異が関与していることはあきらかにはなっているとのことです。

その他、膵がんの発生リスクとしては、慢性膵炎、糖尿病、膵管内乳頭粘液性腫瘍、膵のう胞、家族歴、喫煙、肥満などがあげられています。リスクとその対応をまとめておきましょう。

 

【膵がんのリスク】

原因不明といわれる膵がんですが、現在、膵がんのリスクファクターとしてあげられているものをまとめていきましょう。

〔遺伝関連〕

膵がんの人の家族には、4~8%くらいですが、家族の中に膵がんの発症があるという報告があるようです。ある種の遺伝子が関係しているとされ、13倍といわれています。

遺伝性膵炎、家族性大腸ポリープ、家族性乳がんなどの遺伝性疾患などで膵がんの発生頻度が高いということが分かっています。

〔疾患と膵がんの関係性〕

糖尿病、胆石症、慢性膵炎などの罹患者への膵がん発生リスクが高いとされています。

[糖尿病]

膵がんの人に、糖尿病が多いとされています。この場合、膵がん糖尿病どちらが先かということを考える必要はあります糖尿病が,膵がんの原因となっているとするか、膵がんのために膵機能低下した結果インスリン分泌窓外が糖尿病を発症のかを考える必要があります。米国がん学会では、糖尿病患者では膵がんによる死亡の漸増がみられるため、糖尿病は膵がんの危険因子であるとしています。

糖尿病の罹病期間が長いほど膵がんのリスクは上昇し、糖尿病歴10年以上の人では、膵がんのリスク50%増加という報告がみられます。さらに糖尿病の男性では膵がんのリスク2.1倍、女性でも1.5倍という報告があるようです。

[胆のう疾患:胆石症・胆のう炎]

胆石や胆のう炎との因果関係は、あきらかではないようですが、胆石症や胆のう炎の罹患の有無により、膵がんのリスクが上昇する報告があります。女性で2.5倍、男性でも1.9倍となります。胆汁は、膵臓を刺激し消化管ホルモンの分泌を調節していることが関係していると考えられ、胆石や胆のう炎が肥満体型の人に多くみられことも影響しているようです。

[慢性膵炎]

厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する報告で、388例の慢性膵炎の8年間の経過で56例(14.4%)が死亡、そのうち悪性腫瘍による死亡例が26例(46.4%)と約半数とあります。

慢性膵炎では、膵がんの発症率が2倍から26倍まで高いとの報告もあります。慢性膵炎に罹患者は、悪性腫瘍になりやすくその中でも、膵がんの発症率が高いとする報告があります。

 

〔生活習慣と膵がん〕
[喫 煙]

膵がんの危険因子として確立されているのは喫煙のみとされています。喫煙は、膵臓のリスクを上昇させますが、喫煙年数や累計喫煙量と膵がんとの有意な相関は認められていません。

[飲 酒]

飲酒は慢性膵炎のリスクとなり、慢性膵炎は、膵がんのリスクファクターです。そのため、飲酒は間接的な膵がんのリスクとなります。

[コーヒー3杯未満]

以前、コーヒーの飲用が膵がんを招くとの報告がありました。しかし、今ではコーヒー愛飲家には、喫煙習慣があり喫煙が膵がんに影響しているとされています。

むしろ、1日3杯未満のコーヒーが膵がん死亡を下げる事ことが報告されています。(肝がんも同様)

しかし、1日4杯以上のコーヒーはリスクが上がるので飲み過ぎは逆効果のようです。

[食事要因]

肉類や特に燻製、加工肉、飽和脂肪酸などの食品がリスク上昇の原因としてあげられています。さらに血糖値を著明上昇させる食事があげられます。膵がん発生は、30%が食事が影響しているとの報告があります。膵がんのリスクを軽減させるためには、ビタミンCや食物繊維の摂取があげられます。

[肥 満]

アメリカでの報告で、肥満(BMI 30以上)に伴い、膵がんのリスクは上昇し、男性1.4倍、女性1.3倍との報告があるようです。肥満は、糖尿病を招きます。そのためのリスク上昇となるようです。

[運 動]

運動習慣のある人は、膵がんのリスクが低下するという報告があります。運動習慣は、糖尿病を改善させます。そのため、膵がんのリスクも低下すると考えられます。

 

【生理検査へのおもい】生理検査アティテュード®からのメッセージ

今週は膵臓に関するさまざまなことをまとめてきました。いろいろ調べると以外に他の疾患に比較し、情報が少ないと感じました。それは、まだまだ一般の意識が低いためなのか、それとも分からな部分が多いのか、あきらかな原因が分かっていないからなのか、その理由はよくわかりません。

私自身が、多くの方々の検査を担当させていただく中で「膵臓が心配」そんな声もよく聞きます。「手遅れにならないと見つけられない」その情報が先歩きしてるとも考えられます。しかし、よくわからないと言われながらも医療も診断装置も進化しています。その実体験から以前とは比べ物にならないほどたくさんの、より詳細な情報が得られるようになってきています。それならば、その機器を使うものも進化しなめればなりません。私たち検査技師が自覚し、率先して行わなければならないことなのだと私は考えています。

先ゆく者は、後者の道標となるように足元を照らすことが大切、

「臨床検査は誰のためにあるのか」

この質問を私は、専門学校入学の時に書いた記憶があります。その時の私はなんと書いたか忘れてしまいました。でも今ならはっきりと答えることができます。そして、今はよく学生さんに質問します。答えはみんなそれぞれです。

臨床検査は、受けていただく人の心から笑顔のために行われるものです。心を観るそれが臨床検査だと私はおもっています。

〔膵臓こそはより丁寧に、次に繋がる報告書〕

膵臓こそはより丁寧に、観させて戴く。膵臓の声を聴くことが大切だとおもっています。そのために私は小さなつぶやきも聞き漏らさないように注意を払います。気になる小さな所見も記載します。報告書に残しておきます。検査した時の印象を過大評価しすぎだと思っても「気になる」というメッセージを明文化して報告書に記載して残していきます。次の検査の時にその変化を確認してもらいたいからです。

それは、検査を担当させて戴いた技師の責任として残します。書かなければ未来につなげることはできません。

 

2.膵がんの診断と検査

 

【膵臓がんの診断に行われるおもな検査】

〔血液検査〕
  • 一般的な生化学的検査

膵酵素を中心として血液検査(血清アミラーゼ:膵アミラーゼ)、リパーゼ、エラスターゼ1、トリプシンなど(※その他の一般的な血液検査、生化学的検査も行われます)

  • 腫瘍マーカー CA19-9が高値(※膵臓がん患者さんの80~90%が上昇)、CEAなど
[※絶対ではない、腫瘍マーカー]

CA19-9陽性率は、2cm以下50%、早期がんでは陰性となることもあります。陽性の時に確定となるという認識が求められます。膵がんの経過観察、切除後の再発診断有用と言われているようです。

〔画像診断〕
  • 比較的負担(痛み)の少ない検査:腹部超音波、CT、MRI
  • 負担となる内視鏡的検査:超音波内視鏡、内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)など

さまざまな検査を個々にあったものを組み合わせて、膵がんの進行度、転移に有無などを確認しながら治療方針が決められます。人により、治療もほんとうにさまざまです。主治医とよく相談しながら、決めていくことが大切です。分からなことはそのままにせず納得いくまで確認したほうが良いと私は思います。

〔腹部超音波検査〕

膵疾患の鑑別目的として最初に行う画像診断として腹部超音波検査(US)があります。超音波検査は、比較的簡便で非侵襲的な検査としてよく行われる検査です。ただ、前回のブログでもお伝えしたように術者のスキルに大きく影響します。腫瘤径のごく小さいものや胃や十二指腸の背部になるものは猫種されにくいという位置的な問題があることは否めません。

前述したように、閉塞性黄疸を伴う場合でも、十二指腸乳頭部付近は、USでの描出困難な場所です。そのため、他の画像診断と比較判断は必要となります。

〔CT:コンピューター断層撮影〕

CTで得られる画像は、膵臓の病変の大きさ、位置や拡散範囲などが判断できます。また造影剤うぃ用いることで、病変部位の血流動態をえることができます。CTの精度も向上していますので欠かせない検査です。身体に対しては、被爆と造影剤を用いたときのその負担は発生します。

〔磁気共鳴胆道膵管造影(MRCP)、内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)〕

超音波検査やCTなどではっきりしない場合、MRCP やERCPやという検査を行います。膵がんの90%以上は、膵管からの発生です。そのため、胆嚢や胆管、膵管を確認するための検査が必要となります。

MRCPとは、MRIの診断装置を用いて、胆嚢や胆管、膵管を同時に描出する検査です。それに対して、ERCPは、十二指腸まで内視鏡を挿入し、胆管、膵管に造影を入れてX腺撮影で確認する検査です。そのため通常は、侵襲性の少ないMRCPが多く用いられます。

〔超音波内視鏡〕(EUS)

内視鏡の先端に超音波装置がついたもので消化管の中から画像を得ます。そのため、消化管ガスの影響を受けることが少なくより良い画像が得られますが、内視鏡を飲み込まなければなりません。

 

3.その他の膵臓に発症する腫瘍

その他の膵腫瘍、内分泌腫瘍のインスリノーマとよくみられるIPMNをまとめていきましょう。

【内分泌腫瘍:インスリノーマ】

インスリノーマとは、インスリンを産生する内分泌腫瘍で、膵臓のランゲルハンス島にあるB細胞に発生する腫瘍です。膵内分泌腫瘍の発生頻度は、膵腫瘍全体の1~3%ですが、その中ではインスリノーマの発生頻度がいちばん高く、年齢を問わず、男女比は、約6割が女性です。

インスリノーマは、膵内分泌腫瘍の一種でインスリンを生産する機能を持ったまま膵臓の内分泌細胞が腫瘍になったものと考えられています。80~90%が単発で、良性腺腫となりますが、まれに悪性腫瘍も存在します。発生部位は、70~80%が、膵臓の体部、尾部に発生します。

〔インスリノーマの病態と症状〕

おもな症状としては低血糖が見られます。

通常の場合、血糖値が低下すると、膵B細胞からインスリンが分泌され、グルカゴン、カテコールアミン、コルチゾールなどのホルモンが分泌され血糖値が維持されています。

[インスリノーマの症状]

初期症状、ごく軽微な症状のため見過ごされてしまうこともあるとのことです。

インスリノーマの場合は、分泌抑制機能が異常なために腫瘍細胞から自律的にインスリンが過剰に分泌されてしまい、低血糖状態となります。血糖値が低下してもインスリン分泌が継続されてしまい、異常行動や意識障害などの低血糖状態となります。発汗やふるえ、動悸、不安感、飢餓感、また頭痛や眠気などの症状を訴えることもあります。

重症となると、脳機能に作用し、けいれん発作や昏睡などに陥る神経症状がみられることもあります。空腹時、とくに明け方に多くみられ、徐々に強まり、食物摂取により回復が見られるのが特徴です。

〔インスリノーマの診断と治療法〕

インスリノーマの診断は、血糖値の検査、血中インスリン濃度の測定、画像診断による腫瘍の確認などにより行います。

治療は、可能であれば腫瘍の摘出が選択されます。しかし、手術できない場合は、副腎皮質ホルモンなどの経口投与で症状改善がみられるとのことです。

 

【膵のう胞】

膵のう胞とは、内部に水分(膵液)をもつ袋状の構造物のものをいいます。膵臓の内部や周囲などにできます。症状はみられず、健診などでもよくみつけられるものです。通常みられる急性膵炎や慢性膵炎にともなうのう胞は、良性とされます。

これとは別に、炎症を伴わない、粘液を作る腫瘍性膵のう胞があります。

〔膵管内乳頭粘液性腫瘍:IPMNとは?〕

比較的よく、腹部超音波検査で見つかる腫瘍のなかに、腫瘍性膵のう胞の1種で、膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMNと呼ばれ腫瘍があります。

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)は、膵管上皮から発生し、いくらの様な形状、乳頭状で豊富な粘液を分泌する腫瘍です。IPMNは、初期では良性の小さな腫瘍として発生します。その後、徐々に大きくなり、最終的に浸潤癌になるともいわれています。その他、粘液性嚢胞腫瘍(MCN)、漿液性嚢胞腫瘍(SCN)などに分類され、いちばん多いのが、IPMNとされます。

〔経過観察が大切です〕

IPMNも比較的よくみつかります。良性か悪性かの判断が必要となります。膵管との関連性をきちんと把握し、精査することがたいせつです。もちろん自覚症状がなにも無いのですが、放置しないで経過観察を必ず注意深く行うことが大切です。

 

今日のまとめ 

  • 膵蔵は、消化管など多くの臓器に囲まれ腹部の真ん中、深い部分に位置することも発見が遅れる理由のひとつ
  • 糖尿病の存在はやはり膵がんのリスクを上昇させる要因となる
  • 胆石、肥満もリスク上昇因子、運動習慣はリスクを低下させる。

<Pure Medical attitude のblog>

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