元気＆HealthのJunchanのblogにご訪問ありがとうございます。医療スタッフのメンタルパートナー　かたよし純子です♪　今週のテーマは、世界中で4億人を超える患者数、生活習慣病の代表格のともいえる糖尿病を取り上げています。前回のブログでは、糖尿病の概念、インスリンの働きなどをお伝えしました。糖尿病の初期は自覚症状がほとんど無いことが特徴ともいえることが「自分は健康、大丈夫」、という過信で何も対応されずに高血糖状態の持続、結果、重篤な合併症を発症して初めて自覚することのほうが多いとされています。以前のブログでも、「糖尿病の3大合併症」をまとめていますが、再確認を兼ねて、今日は2型糖尿病の合併症をまとめていきます。

 

１．じわじわと進行している合併症理解のための3ステップ

1-1　2型糖尿病の細小血管障害3大合併症を知る

1-2　細小血管のみならず、大血管障害もあなどれない

1-3　今の生活が一変してしまう、それでも放置しますか？　　

今日のプラスα

２．まだまだあります合併症「がん」「認知症」「骨折」   　

３．今の生活が一変してしまう、それでも放置しますか？   

 

１．じわじわと進行する糖尿病の合併症理解のための3ステップ

糖尿病の特徴は初期段階では自覚しにくい、「認知しにくい疾患」だということです。気づいたら合併症の発症です。

1-1　2型糖尿病の細小血管障害3大合併症を知る

2型糖尿病の合併症は大きく5つに分けられます

【2型糖尿病の合併症】

  1. 細小血管障害：3大合併症　①網膜症　②腎症　③神経障害
  2. 大血管障害　：①冠動脈疾患　②脳血管障害　③足壊疽
  3. がん
  4. 認知症
  5. 骨折

はじめに、糖尿病の3大合併症といわれる微小血管障害をまとめていきましょう。

【糖尿病の細小血管障害】

〔糖尿病性網膜症〕

糖尿病網膜症とは、人の視覚機能として大切な役割をもつ、眼球の中の「網膜」の毛細血管が出血し、組織障害を受け視力が低下する疾患です。成人の中途失明の原因の第3位とされています。早期からの眼科受診をお勧めいたします。

［定期検診と早期治療で進行を抑える］

糖尿病性網膜症の症状は、病期により変化します。

  • 初期：単純網膜症　　自覚症状無く、小さな点状出血、白斑などの軽い病変
  • 中期：前増殖網膜症　視界がかすむなどの症状、軟性白斑、静脈異常、線状出血など
  • 末期：増殖網膜症　　視力障害、飛蚊症、失明、その他網膜剥離や緑内障など併発

定期検診と早期の治療により、進行を抑えることも可能です。

○増殖網膜症

末期にみられる、増殖網膜症では、微小血管の出血により、網膜が酸素欠乏状態となり、新たに新生血管（毛細血管）が増殖します。新生血管は非常に脆く、衝撃や血圧の上昇などにより出血しやすい状態となります。硝子体出血などを招き治療してももとに戻らない状態となります。非常に失明の危険度が高くなります。

○網膜とは

いわばカメラでいうところのフィルムのような役割をしています。眼球の最も内側の膜で、視覚情報を映像化する最も大切な部分です。網膜には、視細胞と視神経の末端が分布し、外界からの光刺激を受け、像をつくり脳へその信号を伝達しています。視細胞からの刺激は、視神経によって脳に伝えられ人は、色や明暗を識別しています。その機能が傷害されるのが「糖尿病性網膜症」です。

糖尿病性網膜症

＜糖尿病性網膜症＞

〔糖尿病性腎症〕

糖尿病腎症でいちばん懸念されるのが、人工透析への移行です。

腎臓は、血液中の老廃物をろ過し、尿として排泄する役割をしています。長期にわたる機能低下は、腎不全を招き、人工透析が必要となります。網膜症同様に病状が進行しないと自覚症状はほとんどありません。

［糖尿病腎症の病期］

  • 第１期（腎症前期）自覚症状なし、検査しても腎症の診断ができない状態
  • 第２期（早期腎症）ごくわずかな血圧の上昇、微量アルブミン尿（タンパク質検出）
  • 第３期（顕性腎症）腎機能が低下、タンパク尿の増加、むくみ、尿中にタンパク質(+)、食塩、タンパク質を制限した食事療法、厳格な血糖コントロールと血圧の管理
  • 第４期（腎不全期）腎の糸球体で老廃物がろ過できず尿毒症、手足のむくみ、身体のだるさ、皮膚のかゆみ、貧血などの症状出現、厳格な血糖コントロールと血圧の管理、腎症治療の食事療法
  • 第５期（透析療法期）腎機能消失、人工透析移行期、腎移植の検討など

人工透析は通常週3回行います。人工透析でも症状が改善しない場合、腎移植や膵腎移植という選択肢もあります

糖尿病をうまくコントロールすることで、網膜症や腎症は予防できます。

糖尿病腎症の病期

＜糖尿病腎症の病期＞

※参考サイト　「糖尿病サイト」

〔糖尿病性神経障害〕

糖尿病性神経障害は、糖尿病の初期からみられることが多く合併症の中でも最も頻度が高いとされ、緩徐ですが確実に進行していくといわれています。感覚神経、運動神経（知覚神経）、自律神経などの末梢神経に大きなダメージを与え、神経障害によるさまざまな症状が出現します。

症状として、手足のしびれ、皮膚感覚の低下（熱さ、冷たさなど）、痛みに対しても感覚が鈍くなり、筋力の低下などのさまざまみられ、小さなケガや低温やけどなどに気づきにくくなることもあります。

［末梢神経障害は、大半が罹患する合併症］

糖尿病性多発神経障害は、糖尿病患者の大半が罹患するといわれています。疼痛やしびれなどを激しく感じ、著しくADLの低下を招き、自律神経障害のため生命予後が短縮するとされ、血糖コントロールが悪いほど、糖尿病の罹患年数が長引くほど高くなるとされています。

［足壊疽］

足壊疽とは、足が黒くなり足の細胞や組織が死んでしまう状態です。

末梢神経障害は、痛みに対しても気づきにくく、通常よりも感染しやすい状態となり、皮膚潰瘍が悪化しやすくなります。特に足のつま先から進行して骨にまで感染と壊死が及ぶこともあり、切断を余儀なくされる場合もあります。次の項目の大血管障害、下肢の動脈硬化による血行動態の障害が原因としてあり、それに加えて足先の小さなケガから気づかないうちに進行していくという背景があります。

初期段階から自覚症状として必ずみられますので、自分の足を観察すること、フットケアを行うこと、早めに医師の診断を受け相談することが大切です。

２型糖尿病　合併症　細小血管障害

＜２型糖尿病　合併症　細小血管障害＞

 

1-2　細小血管のみならず、大血管障害もあなどれない

ここまでは微小血管の障害についてでしたが、次は、大血管障害についてまとめていきます。大血管障害として、①冠動脈疾患、②脳血管障害、③足壊疽がおもな合併症としてあげられます。

【大血管障害の原因となる動脈硬化と糖尿病】

動脈硬化の５つの危険因子として「高血圧」「高脂血症「喫煙」「肥満」「糖尿病」とされ、当然のように糖尿病もあげられます。

動脈硬化とは、血管が硬くなることをいいます。3タイプありますが、よく耳にするのは、アテローム性動脈硬化（粥状動脈硬化）ではないでしょうか。

〔アテローム性動脈硬化とは〕
  1. 血管の内膜（いちばん内側の壁）の内皮細胞が損傷される
  2. 内膜が線維化肥厚し、マクロファージが侵入し、コレステロールを取り込む、肥厚内膜の補修のため表面に血小板が凝集する→内膜の肥厚、内腔の狭小化
  1. アテロームが大きくなり内膜が破れ、アテロームが内膜に出現、アテローム血栓を形成する

このような状態を繰り返し、動脈硬化が進行します。血管が狭くなり、血流の停滞や閉塞を招きます

その他にも、細動脈硬化や中膜石灰化硬化（メンケベルグ硬化）などがあります。超音波検査でよくみられるのが、中膜石灰化硬化といわれる

〔メンケベルグ硬化〕

メンケベルグ硬化とは、血管壁の真ん中の部分の中膜硬化によるものです。動脈の中膜に石灰質がたまって石灰化（骨化）してしまう変化で、中膜が壊れやすくなります。大動脈や下肢動脈、頸動脈などに起こりやすく日常の超音波検査で石灰化としてよく見られる動脈硬化です。

〔細動脈硬化〕

脳血管や腎糸球体などの細い動脈が硬化して、血流が滞る動脈硬化です。高血圧症が原因となることが多い動脈硬化です。

【糖尿病と冠動脈疾患】

糖尿病は心疾患の発症を2～3倍に増加させます。

冠動脈疾患とは、虚血性心疾患ともいわれますが、「狭心症」と「心筋梗塞」とがあります。心臓の栄養血管となる「冠動脈」の動脈硬化が原因です。血管の動脈硬化で、血液が送れなくなる状態、虚血により心筋が酸素不足となり、胸痛発作が引き起こされる疾患です。

〔狭心症〕

狭心症とは、

  • アテローム硬化（粥状動脈硬化）による血管内腔の狭窄することが原因
  • 心筋の血液量が減少し酸素不足となり胸痛や圧迫感などの不快症状を感じる。
  • 痛みは、1～15分位続き（多くは2～3分）その後解消
  • 運動や食事などに誘発されやすい
  • 硝酸薬が効果的

狭心症の自覚症状として、絞扼感、圧迫感、不快感、違和感、胸焼けするような感じとして、多くは心臓が位置する左胸部や胸部中心部に最も多くみられます。また。よくメディアでも聞きこともあるかと思いますが、いわれる胸部以外の場所にも症状がみられることがあります。頚部、下顎部、左肩、左上肢内側、右前胸部、心窩部、背部などに放散痛（心臓以外のべつの場所）として感じる方もいます。

血管内腔に狭窄が無くても、血管の攣縮（れんしゅく）により狭心症発作が起きることがあります。血管の機能的変化による収縮により、一時的に血管内腔に狭窄が生じることもあります。

〔心筋梗塞〕

心筋梗塞とは、

  • 冠動脈の完全閉塞により心筋が壊死
  • 胸部の激しい痛みとして発症
  • 狭心症よりも強い胸痛症状の出現
  • 持続時間が長く30分以上継続

心筋梗塞の症状は、激しい胸痛、胸部に焼けるような痛み、押しつぶされる、引き裂かれるような感覚、窒息感、悪心、嘔吐、発汗、顔面蒼白、虚脱感、呼吸困難、失神など、死をイメージさせるような恐怖感を覚えるといわれます。

〔冠動脈疾患を招く危険因子〕
  1. 糖尿病
  2. 高血圧症
  3. 高LDLコレステロール血症/低HDLコレステロール血症
  4. 喫煙
  5. 加齢：男性45歳以上、女性55歳以上
  6. 冠動脈疾患の家族歴

※1～3は、ともにコントロールすることが必須となります

心臓の血管　冠動脈

＜心臓の血管　冠動脈＞　

【糖尿病と脳血管障害】

脳血管障害は、脳血管の障害により、脳細胞が障害される疾患の総称です。脳血管が破れ出血する「脳出血」や「くも膜下出血」、脳血管が閉塞する「脳梗塞」などがあります。脳細胞への酸素や栄養の供給障害により、脳の機能障害となります。死亡原因の上位に位置し、糖尿病や高血圧などの生活習慣病、喫煙などが原因とされています。

〔症状・後遺症〕

血管障害の発生場所や障害の程度により、半身麻痺、片麻痺、感覚障害、言語障害、視覚障害、構音障害（呂律がまわらない）、痛みなどの症状がみられ、後遺症となることもあります。

【糖尿病と足壊疽：末梢動脈疾患】

前項目、細小血管障害のところでもお伝えしましたが、下肢動脈の動脈硬化により、末梢動脈疾患としてさまざまな症状がみられます。

  • 冷感、しびれ感
  • 間欠跛行
  • 安静時疼痛
  • 潰瘍、壊疽

この中で間欠跛行が最もみられます。

〔間欠跛行とは〕

歩行負荷など下肢に負荷がかかると、下肢の疼痛やしびれ、冷えなどを感じるが、休息により症状が軽減し、再び歩行可能となる状態です。

この診断には、ABI：足関節上腕血圧比（Ankle Brachial pressure Indexの略）という検査で診断ができます。上肢下肢同時に血圧測定を行い、血圧の差を見る検査です。比較的簡便に行える検査です。血管の硬さも調べることができます。　過去のブログ「身体がみえる臨床検査　§6　糖尿病の合併症をみる検査（2017.8.2）」で検査の詳細をまとめてありますので、ぜひご一読ください。

〔足に意識を向けましょう〕

足を失わないために「フットケア」の大切が訴えられています。壊疽、変色、タコ、乾燥、かかとのひび割れなどないかよく自分の足をよく観察することからです。

 

1-3　知っていて欲しい、「糖尿病性昏睡」「低血糖性昏睡」

今までお伝えしてきたのは、糖尿病の慢性合併症ですが、糖尿病の急性合併症となる急性合併症となる「糖尿病性昏睡」「低血糖性昏睡」をまとめておきます。

【糖尿病性昏睡】

体調不良になどにより、いつものように服薬できなかった場合など起こりやすく、一過性に著明な高血糖になることにより、昏睡状態となることがあります。発生機序により2種類あります

○糖尿病性ケトアシドーシス

おもに、1型糖尿病患者に多く、意識障害、低体温、腹痛などが症状です。

インスリンの絶対的不足のため、細胞内の糖が欠乏し、副産物として生じるケトンが全身性の代謝性ケトアシドーシスを引き起こして発症する。

○高血糖性高浸透圧状態

高齢の2型糖尿病患者に多いとされ、意識障害が主症状となり高血糖に脱水が加わって発症します。

高齢者は、体内の水分量が少ないため、脱水状態になりやすく注意が必要です。

【低血糖性昏睡】

糖尿病治療薬による副作用などによる低血糖による意識障害や乳酸アシドーシス招く場合があります。

血糖値が50mg/dlを下回ると、大脳のエネルギー代謝が維持できなくなり、意識障害や精神症状を引き起こします。アドレナリンが大量放出され、交感神経刺激症状として、大量の冷や汗、動悸、振戦、せん妄などの症状がはじめにあらわれます。身体症状として、心拍数や拍出量の増加、血糖と脂質の上昇、代謝の亢進、手足の冷え、呼吸が浅い、眼の奥が痛む、動悸、頻脈、狭心痛、手足の筋肉のけいれん、失神発作、手指の震えなどもみられます。

低血糖症の症状の細胞のエネルギー不足で起こる症状としては、異常な疲労感、眠気、集中力欠如、めまい、ふらつき、健忘症、光過敏症、甘いもの欲求などがあります。

 

２．まだまだあります合併症「がん」「認知症」「骨折」

慢性合併症として、上記で「微小血管障害」、「大血管障害」をお伝えしましたが、そのほかにも、がん、認知症、骨折などの合併症の指摘もあります。

【がんは、２型高血糖の合併症です】

糖尿病は、がんのリスクファクターがとても高いと言われています。年齢、肥満、食生活、運動不足など両方ともにリスクが関与します。糖尿病とがんの直接的関連の可能性として、高インスリン血症や、高血糖、炎症などがあげられます。

膵がん、結腸直腸がん、膀胱がん、肝がん、乳がん、子宮内膜がんなど、糖尿病とがんとのリスクがしめされているデータが報告されています

〔糖尿病と膵がん〕

糖尿病の人は膵臓がんを2倍発症しやすいという報告もあるようです。

膵臓がんは、特徴的な症状もなく、発見されにくいとよく言われています。

膵臓は、身体の深部、背中側に近く、胃や腸のガスが多い消化管や肝臓に囲まれ、超音波検査でも描出しにくい臓器とされている部分です。

〔私は、頑張って超音波検査致します！〕

そんな中、糖尿病は膵臓がんの重要なサインともいわれています。

急に血糖コントロールが悪化したときは、膵臓がんが原因ともいわれることがあります。糖尿病患者さんの超音波検査も数多く行ってきました。糖尿病にかかわらず腹部超音波検査では、膵臓は見えない臓器という技師が多くいます。

私に言わせると見えないのでは無く、見ていないのです！確かに描出しにくい方はたくさんいます。でも、体型見て検査を行う前から「描出できない」と自分の脳にマスキングしてしまう技師さんが多くいます。いかに膵臓を認識するかで検査の質は大きく変わります。検査の質の向上は、患者さんに直接影響します。「描出しにくいは、描出できない」ではありません。観察できる部分を少しでも観る努力をすることが必要です。私は、気になるものは、小さくても必ず指摘しておきます。それは。次回の検査に繋がるから、患者さんの健康、未来につながるからです。

【認知症】

認知症に関しても糖尿病とのさまざまな関連結果、アルツハイマー性や血管性認知症の発症リスクが2～4倍に上昇するという結果が報告されています。HbA1cが高値になると、認知機能が低下する、重症低血糖は認知症発症リスクが上がるなどの調査報告があるそうです。

〔発生機序〕

糖尿病による細小血管障害による潜行性虚血や動脈硬化による脳梗塞、タンパク質の過剰糖化や酸化ストレス、インスリン作用の低下にともなうアミロイドの分泌上昇や分解低下などの刺激などが影響し、アルツハイマー型認知症や血管性認知症の発症に関係するとされています。

【骨質劣化が招く骨折のリスク】

糖尿病合併症の発症により、視力の低下や、末梢神経障害による転倒しやすい状況となることが背景にあるようです。さらに動脈硬化により、大血管障害での動脈硬化は、骨構造の特性を劣化させ脆くします。転倒しやすく骨折もしやすくなるということです。高齢者によくみられる大腿骨頚部骨折は、寝たきりのリスクを高め、認知症のリスクも上がります。

 

３．今の生活が一変してしまう、それでも放置しますか？

私がいちばんお伝えしたいこと、

「糖尿病ですね」とか、「糖尿病の疑いがあります」

このように医師から指摘を受けたら、必ず「認知」してください。これがいちばん知っていて欲しいことです。

【糖尿病の治療目標とは？】

糖尿病は、どうして多くの重篤な合併症を発症するのでしょうか？

そのメカニズムは、①アルコールによるブドウ糖の代謝異常、②多量のブドウ糖がタンパク質と結合してしまう糖化反応によりタンパク質本来の機能を失う、③ブドウ糖代謝でのソルビトールの蓄積、などが挙げられているようです。

〔原因よりも今何をすることが大切なのか〕

2型糖尿病は生活習慣が問題視され、不摂生をしているからだと思われてしまいがちですが、原因は決して不摂生だけではありません。体質も関係しますし、１型糖尿病は、インスリンそのものがつくれないことが原因です。原因追求よりも、今何をするべきなのかに意識を向けて欲しいのです。「糖尿病が疑われます」このことばに意識を向けてください。

何れにしても血中に流れる多量のブドウ糖が原因であることが問題となり、その結果発症する合併症の発症を防ぎ、健康に毎日生活できることが目的となります。つまりは、糖尿病とうまくつき合うことです。そのためには現段階の自分自身の生活習慣に意識を向け、改善する必要があるということです。糖尿病疾患を認知し、病態を理解し、毎日の生活に取り入れ改善するべきところ受け入れ、日々積み重ねて行くことです。血糖値うまくコントロールすれば恐れることは無いということです。

〔思い悩むことが悪循環〕

メンタルももちろん関係してきます。末梢神経障害は、自律神経も脅かし、自己免疫力を低下させてしまいます。一度にあれもこれもとやり始めるのではなく、摂取カロリーから意識をする、エスカレーターやエレベーターをやめて階段を利用する。こまめに身体を動かすことから意識的に行うようにすることなら出来るのではないでしょうか。このあたりのことは、次回まとめていきたいと思います。

次回最終回は、糖尿病コントロールについてまとめていきます。是非またご訪問ください。

 

今日のまとめ

  • 生活の質の大きく関わる網膜症と腎症は、血糖コントロールが大きく左右する
  • 死に至る冠動脈疾患、後遺症が予測される脳血管障害の原因トップは糖尿病
  • 高血糖か、低血糖の昏睡なのか判断困難、意識消失前の症状に注意することが重要

 

参考サイト

＜Pure　Medical　attitude　のblog＞

今週のテーマblog  2017.2.19～
「糖尿病を知る」

「関連ブログ」

『最近のブログ』

「心の健康を学ぶ」　2018.2.12～
「自分と向き合う」　2018.2.5～
「身近な疾患、がんを知る」2018.1.31～2018.2.2
「かぜウイルスの自己免疫反応」
「医療・介護者の在り方」
「年末年始のメッセージ」

※ご意見・ご質問は、こちらからお気軽にどうぞ

みなさまのお声をぜひお聞かせください！お待ちしております！

 

今日も最後までありがとうございました。

 

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